Приложение 3. Анкета

Приложение 3
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 г. N 170-И
"О порядке лицензирования Банком России
клиринговой деятельности и порядке
ведения реестра лицензий"

 

Анкета

 

1. Сведения общего характера:

наименование соискателя лицензии на русском и английском языках;

полное наименование соискателя лицензии на русском языке;

сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке (в случае если имеется);

полное наименование соискателя лицензии на английском языке (в случае если имеется);

сокращенное наименование соискателя лицензии на английском языке (в случае если имеется);

сведения об адресах и контактных телефонах соискателя лицензии;

адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц;

номер телефона;

номер факса;

адрес сайта в информационной-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии);

адрес электронной почты (при наличии).

1.1. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя лицензии:

адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц;

номер телефона;

номер факса;

адрес сайта в информационной-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии);

адрес электронной почты (при наличии).

1.2. Сведения о государственной регистрации соискателя лицензии:

дата государственной регистрации;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН);

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию.

1.3. Сведения о постановке на налоговый учет соискателя лицензии:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя лицензии на налоговый учет;

код причины постановки на налоговый учет (КПП).

1.4. Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке ценных бумаг.

1.5. Сведения обо всех счетах, открытых в кредитных организациях:

наименование кредитной организации;

банковский идентификационный код;

адрес банка;

вид и номер счета.

1.6. Список филиалов соискателя лицензии (при наличии).

В отношении каждого филиала указываются:

адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц;

номер телефона;

номер факса;

адрес электронной почты (при наличии).

1.7. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя лицензии имеются лицензии:

номер лицензии;

дата выдачи;

срок действия лицензии;

орган, выдавший лицензию;

виды деятельности, на которые выдана лицензия.

1.8. Сведения об организаторе торговли (при наличии):

полное фирменное наименование;

адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц;

номер телефона;

номер факса;

адрес сайта в информационной-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии);

адрес электронной почты (при наличии);

данные о лицензии организатора торговли (биржи или торговой системы):

номер лицензии;

дата выдачи лицензии;

срок действия лицензии;

орган, выдавший лицензию;

виды деятельности, на которые выдана лицензия.

1.9. Сведения о физических лицах, владеющих 5 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал соискателя лицензии.

В отношении каждого лица указываются:

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

доля участия в процентах;

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании.

1.10. Сведения о юридических лицах, владеющих 5 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал соискателя лицензии.

В отношении каждого лица указываются:

полное фирменное наименование юридического лица;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

основной государственный регистрационный номер (ОГРН);

доля участия в процентах.

1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя лицензии:

размер уставного капитала (в соответствии с уставом) (рублей);

размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств) (рублей);

проводились ли ранее в отношении соискателя лицензии процедуры банкротства.

1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе):

наименование;

адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц;

сведения о саморегулируемой организации, в которой состоит аудиторская организация (аудитор).

2. Сведения об органах управления соискателя лицензии.

2.1. Информация о совете директоров соискателя лицензии.

В отношении каждого члена совета директоров соискателя лицензии указываются:

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе, в том числе по совместительству, в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц.

2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя лицензии.

В отношении каждого лица, входящего в состав коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии, указываются:

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе, в том числе по совместительству, в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц.

2.3. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя лицензии:

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

сведения о профессиональном опыте;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе по совместительству в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц;

сведения об имеющихся квалификационных аттестатах:

серия и номер;

дата выдачи;

квалификация, специализация.

2.4. Сведения о заместителях лица, являющегося единоличным исполнительным органом соискателя лицензии:

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе по совместительству в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц.

2.5. Информация о должностном лице, ответственном за организацию системы управления рисками (руководителе отдельного структурного подразделения, ответственного за организацию системы управления рисками):

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе по совместительству в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц;

сведения об имеющихся квалификационных аттестатах:

серия и номер;

дата выдачи;

квалификация, специализация.

2.6. Информация о контролере (руководителе службы внутреннего контроля):

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе по совместительству в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц;

сведения об имеющихся квалификационных аттестатах:

серия и номер;

дата выдачи:

квалификация, специализация.

2.7. Сведения о руководителе службы внутреннего аудита соискателя лицензии:

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе по совместительству в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц.

2.8. Информация о руководителе структурного подразделения, созданного для осуществления деятельности по организации торгов, в случае совмещения деятельности по организации торгов с иными видами деятельности:

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе по совместительству в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц;

сведения об имеющихся квалификационных аттестатах;

серия и номер;

дата выдачи;

квалификация, специализация.

2.9. Сведения о руководителе, заместителе руководителя, главном бухгалтере, заместителе главного бухгалтера филиала соискателя лицензии.

В отношении каждого из указанных лиц (при их наличии) указываются:

фамилия, имя, отчество (при наличии последнего);

дата рождения;

место рождения;

гражданство (подданство);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии);

сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид;

серия и номер;

дата выдачи;

орган, выдавший документ, удостоверяющий личность;

место жительства;

сведения об образовании;

места работы за последние пять лет;

дата принятия на работу к соискателю лицензии;

должность, занимаемая в настоящее время у соискателя лицензии;

сведения о работе, в том числе по совместительству, в иных организациях;

сведения об участии в органах управления других юридических лиц;

в отношении руководителя филиала также указываются сведения об имеющихся квалификационных аттестатах:

серия и номер;

дата выдачи;

квалификация, специализация.

3. Сведения о штатной структуре соискателя лицензии и о работниках соискателя лицензии.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю.

 

___________________________ ___________________ _________________________
(наименование должности       (личная подпись)    (инициалы, фамилия)
лица, осуществляющего
функции единоличного
исполнительного органа
 соискателя лицензии)
          М.П.