Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

Приложение 2
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 г. N 170-И
"О порядке лицензирования Банком России
клиринговой деятельности и порядке
ведения реестра лицензий"
(с изменениями от 27 июня 2019 г.)

Исх. N _________

от "___"________

Заявление
о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

_________________________________________________________________________

 (полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

_________________________________________________________________________

     (сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке

                  (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

     (номера телефона и факса соискателя лицензии, а также адрес

                           электронной почты)

_________________________________________________________________________

  (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии,

  дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи

                 о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата

                    поставки на учет в налоговом органе)

Одновременно уведомляем о том, что письменное согласие на обработку Банком России персональных данных, представленных в документах, прилагаемых к настоящему заявлению, от физических лиц получено.

Информация (тексты документов), представленная (представленные) на электронном носителе, прилагаемом к настоящему заявлению, соответствует информации (текстам документов), представленной (представленным) на бумажном носителе.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________ _____________________ _________________________

(наименование должности        (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

лица, осуществляющего

 функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии)

             М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии:_____________________________________

                                     (инициалы, фамилия, номер телефона)