Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

Приложение 2
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 г. N 170-И
"О порядке лицензирования Банком России
клиринговой деятельности и порядке
ведения реестра лицензий"

 

Исх. N _________
от "___"________

 

Заявление
о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

 

_________________________________________________________________________
 (полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)
_________________________________________________________________________
     (сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке
                  (в случае если имеется)
_________________________________________________________________________
  (адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
_________________________________________________________________________
     (номера телефона и факса соискателя лицензии, а также адрес
                           электронной почты)
_________________________________________________________________________
  (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии,
  дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи
                 о создании юридического лица)
_________________________________________________________________________
    (идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата
                    поставки на учет в налоговом органе)

 

Одновременно уведомляем о том, что письменное согласие на обработку Банком России персональных данных, представленных в документах, прилагаемых к настоящему заявлению, от физических лиц получено.

Информация (тексты документов), представленная (представленные) на электронном носителе, прилагаемом к настоящему заявлению, соответствует информации (текстам документов), представленной (представленным) на бумажном носителе.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

 

N

наименование документа

количество листов

количество экземпляров

 

 

 

 

 

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности        (личная подпись)    (инициалы, фамилия)
лица, осуществляющего
 функции единоличного
исполнительного органа
соискателя лицензии)
             М.П.

 

Контактное лицо соискателя лицензии:_____________________________________
                                     (инициалы, фамилия, номер телефона)