Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 23-ПФР)

ГАРАНТ:

См. форму заявления о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов, размещенную на сайте Пенсионного фонда России

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец её заполнения

Приложение N 3
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 511п

Форма 23-ПФР

 

                                        Руководителю ________________________________________________
                                        _____________________________________________________________
                                             (должность руководителя (заместителя руководителя)
                                             органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

 

 

                                          Заявление                                                  
             о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов                   

 

Плательщик страховых взносов       _________________________________________________________________,
                                    (полное наименование организации (обособленного подразделения),
                                      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
                                                  предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов                          ______________________________________________,
ИНН                                                   ______________________________________________,
КПП                                                   ______________________________________________,
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица     ______________________________________________,

 

в соответствии  со статьей 26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,  Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г.  N 212-ФЗ)
просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

 

   /--\ - страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней        |
   |  | и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации                         |
   \--/                                                                          |
   /--\ - страховых взносов на обязательное медицинское страхование              |
   |  | работающего  населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд               |
   \--/ обязательного медицинского страхования                                   |
                                                                                 |
   /--\ - страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего  |     (нужное
   |  | населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты                |     отметить
   \--/ территориальных  органов обязательного медицинского страхования (по      |    знаком "V")
        расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)                      |
                                                                                 |
   /--\ - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в         |
   |  | Пенсионный  фонд Российской Федерации                                    |
   \--/                                                                          |
   /--\ - штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его       |
   |  | территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального      |
   \--/ закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ                                       |
                                                                                 |
   /--\ - штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его       |
   |  | территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального      |
   \--/ закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ                                       |

 

в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

всего

в том числе

на страховую пенсию

на накопительную пенсию

по дополнительным тарифам

ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков

на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

 

 

 

 

 

 

 

X

X

Пени

 

 

 

 

 

 

 

X

X

Штрафы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

 

N ___________________________________ в банке _______________________________________________________
                                                            (полное наименование банка)

 

ИНН ______________________ КПП __________________ корреспондентский счет ____________________________

 

БИК _____________________ ОКТМО ____________________

 

N лицевого счета*     _______________________________________________________________________________

 

 

______________________________________  ___________  ______________________  _______________________
(должность руководителя организации      (подпись)           (Ф.И.О.)          (контактный телефон)
  (обособленного подразделения))**

 

Главный бухгалтер***  ______________  _____________________________  ________________________
                        (подпись)               (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

 

от       __________________
              (дата)

 

Место печати плательщика страховых
взносов****

 

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов              ______________  _____________________________  ______________
                                  (подпись)              (Ф.И.О.)                 (дата)

 

Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность представителя плательщика страховых
взносов _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов _____________________
_____________________________________________________________________________________________________

 

_____________________________
     * Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
     ** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
     *** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
     ****Печать ставится при ее наличии.