Приложение. Заявление иностранной организации о признании себя налоговым резидентом Российской Федерации (об отказе от статуса налогового резидента Российской Федерации) (Форма по КНД 1113444)

/-\           /-\     /-------------------\                       Приложение

\-/ штрих-код \-/ ИНН | | | | | | | | | | |                   к приказу ФНС России

    5420 1019         \-------------------/              от 23 декабря 2015 г. N ММВ-7-17/595@

                      /-----------------\      /-----\

              КПП(1)  | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1|

                      \-----------------/      \-----/

                                                                     Форма по КНД 1113444

 

Заявление
иностранной организации о признании себя налоговым резидентом Российской Федерации
(об отказе от статуса налогового резидента Российской Федерации)

 

                                      /-------\

Представляется в налоговый орган (код)| | | | |

                                      \-------/

                           /-\ 1 - признание налоговым резидентом Российской Федерации

Основание подачи заявления | | 2 - отказ от статуса налогового резидента Российской Федерации

                           \-/

 

                     (наименование иностранной организации)

                                                /---\ /---\ /-------\

Дата приобретения статуса (отказа от него)(2)   | | |.| | |.| | | | |

                                                \---/ \---/ \-------/

                                                                                   /-----\

Настоящее заявление составлено на 2 страницах с приложением копии документа(3)  на | | | | листах

                                                                                   \-----/

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------

    Достоверность и полноту сведений, указанных |    Заполняется работником налогового органа

         в настоящем заявлении, подтверждаю:    |      Сведения о представлении заявления

/-\   1 - руководитель организации              |                                         /---\

| |   2 - представитель организации(3)          |Настоящее заявление представлено (код)   | | |

\-/                                             |                                         \---/

/---------------------------------------\       |с приложением копии документа(3)

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |       |   /-----\

\---------------------------------------/       |на | | | | страницах

/---------------------------------------\       |   \-----/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |       |                   /---\ /---\ /-------\

\---------------------------------------/       |Дата представления | | |.| | |.| | | | |

/---------------------------------------\       |заявления          \---/ \---/ \-------/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |       |

\---------------------------------------/       |

(фамилия, имя, отчество*(4) руководителя        |                 /-------------------------\

    организации либо представителя)             |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |

         /-----------------------\              |за N             \-------------------------/

ИНН(5)   | | | | | | | | | | | | |              |

         \-----------------------/              |

                                                |

 Номер контактного телефона                     |

/---------------------------------------\       |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |       |

\---------------------------------------/       |

E-mail ________________________________________ |

                                                |

                        /---\ /---\ /-------\   |

                        | | |.| | |.| | | | |   |

Подпись _______ Дата    \---/ \---/ \-------/   |

                                                |

         Наименование документа,                |

 подтверждающего полномочия представителя       |

/---------------------------------------\       |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |       |

\---------------------------------------/       | ___________________________ ________________

/---------------------------------------\       |      Фамилия, И.О.(4)          Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |       |

\---------------------------------------/

 

_____________________________

(1) Указывается КПП обособленного подразделения иностранной организации в Российской Федерации.

(2) Указывается дата представления заявления или 1 января календарного года, в котором такое заявление представлено.

(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

(4) Отчество указывается при наличии.

(5) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

 

/-\                                                                                              /-\

\-/                                                                                              \-/