• ДОКУМЕНТ

Приложение. Форма заявки о постановке объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащей сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

Информация об изменениях:

Приказом Минприроды России от 27 сентября 2016 г. N 499 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии РФ
от 23 декабря 2015 г. N 554

(с изменениями от 27 сентября 2016 г.)

 

Форма заявки
о постановке объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащей сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

 

                                      Регистрационный N __________*(1)
                                      от _____________________ г.

 

                                  ЗАЯВКА
 о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую
    среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в
  государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на
      окружающую среду, в том числе в форме электронных документов,
       подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

 

 Заявитель ______________________________________________________________
 (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)
 для индивидуального предпринимателя)
 _______________________________________________________________________,
 находящийся ____________________________________________________________
 (для юридического лица - адрес (место нахождения),  для  индивидуального
 предпринимателя - место жительства), контактный телефон _______________,
 дата  государственной  регистрации   юридического   лица/индивидуального
 предпринимателя __________ N __________________
 идентификационный номер налогоплательщика, дата  постановки  на   учет в
 налоговом органе от __________________________ N _______________________
 код причины постановки на учет в налоговом органе ______________________
 основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения
 в  Единый  государственный  реестр   юридических   лиц,   индивидуальных
 предпринимателей от _____________________________ N ____________________
 код  в  соответствии  с  общероссийским  классификатором   предприятий и
 организаций ___________________________________________________________;
 в лице _________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность  руководителя  или  его
 полномочного представителя)
 просит поставить на государственный учет объект, оказывающий  негативное
 воздействие на окружающую среду (далее - объект).

 

     I. Сведения об объекте

 

     1. Общие сведения об объекте:
     место нахождения объекта (адрес места нахождения, код  территории  в
 соответствии с общероссийским классификатором  территорий  муниципальных
 образований, координаты угловых точек объекта) ________________________;
     дата ввода объекта в эксплуатацию _________________________________;
     тип объекта (точечный, линейный, площадной) _______________________;
     виды экономической деятельности  основных  и  вспомогательных  видов
 деятельности   (с   кодами    общероссийского       классификатора видов
 экономической деятельности) ___________________________________________;
     наименование и объем производимой  продукции,  реализуемого  товара,
 оказываемой  услуги  (с  кодами  общероссийского  классификатора  единиц
 измерения,  общероссийского  классификатора  продукции,  общероссийского
 классификатора услуг населению) _______________________________________;
     применение оборотного водоснабжения _______________________________;
     проектная мощность по  производству  продукции,  реализации  товара,
 оказанию услуги _______________________________________________________;
     2. Декларируемая категория объекта (I, II, III  и  IV   категории) и
 обоснование ее присвоения в соответствии  с  критериями,  установленными
 Правительством Российской Федерации*(2):
     вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте ____________.
     3. Сведения о применяемых на объектах I категории технологиях  и  об
 их соответствии наилучшим  доступным  технологиям  (отдельно  по  каждой
 применяемой технологии)*(3):
     наименование технологии ___________________________________________;
     сроки применения __________________________________________________;
     соответствие наилучшим доступным технологиям ______________________.
     4. Уровень государственного экологического надзора*(4) ____________.

 

     II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

 

     1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих  веществ
 в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):
 тип стационарного источника выбросов (организованный,  неорганизованный;
 точечный, линейный, площадной) ________________________________________;
     порядковый  номер  источника  выбросов  и  индивидуальный  составной
 кодовый идентификатор (если имеется) __________________________________;
     наименование технологических процессов,  применяемых   технологий, в
 результате которых осуществляются выбросы _____________________________;
     географические     координаты     места         нахождения источника
 выбросов ______________________________________________________________;
 геометрические параметры источника выбросов (высота  источника  выбросов
 (м),  диаметр  точечного  источника  или  длина  и  ширина   источника с
 прямоугольным устьем (см)) ____________________________________________;
 термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее  -   ГВС), в
 составе  которой  загрязняющие  вещества  выбрасываются   из   источника
 выбросов (температура, скорость выхода ГВС  (м/с),  расход  (объем)  ГВС
 (м3/с))
 _______________________________________________________________________.
     2. Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух  от
 стационарных источников  выбросов  (отдельно  по  каждому  загрязняющему
 веществу от каждого источника):
     фактическая  масса  или  объем  выбросов  вредного   (загрязняющего)
 вещества (с  указанием  кода  и  наименования  вредного  (загрязняющего)
 вещества), т/год, _____________________________________________________;
     мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с, __________;
     доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год, __________________;
     фактическая    масса    выбросов    парникового   газа  в  пересчете
 на углекислый газ (-эквивалент)(5), т/год, _________________________;
     3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод  (отдельно  по  каждому
 выпуску/сбросу в рамках объекта):
 порядковый номер источника сброса _____________________________________;
 географические  координаты  выпуска,  описание  расположения   (бассейн)
 _______________________________________________________________________;
     характеристика водного объекта  (использование  в  черте  населенных
 пунктов водного объекта, цели в вид водопользования,  осуществляемых  на
 водном объекте, реквизиты решения о  предоставлении  водного   объекта в
 пользование, категория рыбохозяйственного значения) ___________________;
     фактическая   масса   сбросов   загрязняющих   веществ (по   каждому
 загрязняющему веществу в рамках выпуска/сброса с указанием  наименования
 загрязняющего вещества), т/год, _______________________________________;
     фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением  нормативов,
 в пределах нормативов), куб. м /год ___________________________________.
     4. Сведения о размещении отходов  производства  и  потребления  (для
 каждого объекта размещения отходов):
     наименование объекта размещения отходов ___________________________;
     сведения о фактической  массе  размещенных  отходов   производства и
 потребления по каждому виду отхода с указанием его  класса   опасности и
 кода в соответствии с федеральным  классификационным  каталогом  отходов
 (ФККО)*(6) _____________________________;
     географические координаты объекта размещения отходов ______________;
     номер объекта размещения отходов в государственном реестре  объектов
 размещения отходов (ГРОРО)*(7) (если имеется) _________________________.

 

     III. Сведения о разрешительных документах  (прохождении  необходимых
 процедур) в области охраны окружающей среды

 

     1. Наличие заключения  государственной  экологической   экспертизы и
 (или)  заключения  государственной  экспертизы   документации   при   их
 проведении в предусмотренных законодательством Российской  Федерации  об
 экологической   экспертизе,   законодательством   о    градостроительной
 деятельности  случаях   (дата,   номер   заключения,   орган   выдавший)
 _______________________________________________________________________.
     2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:
     разрешение на выбросы (реквизиты документов,  орган  выдавший,  срок
 действия) _____________________________________________________________;
     разрешение на сбросы (реквизиты  документов,  орган  выдавший,  срок
 действия) _____________________________________________________________;
     утвержденный лимит размещения отходов  (реквизиты  документа,  орган
 выдавший, срок действия) ______________________________________________.

 

     IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах  по  обеспечению  охраны
 окружающей среды:

 

     1. Наличие на  объекте  программы  производственного  экологического
 контроля ______________________________________________________________.
     2. Сведения о мероприятиях по снижению  негативного  воздействия  на
 окружающую среду  (наименование  программы/плана  мероприятий,  плановые
 сроки   реализации   мероприятий,   капитальные   затраты,   направление
 мероприятий     (снижение     выбросов/сбросов/образования     отходов))
 _______________________________________________________________________.
     3. Сведения  о  технических  средствах  по  обезвреживанию  выбросов
 загрязняющих веществ:
     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы
 установок очистки газа ________________________________________________;
     наименование, тип, год установки автоматических средств измерения  и
 учета объема или массы выбросов загрязняющих веществ __________________.
     4.  Сведения  о  технических  средствах  по  обезвреживанию  сбросов
 загрязняющих веществ:
     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы
 очистных сооружений ___________________________________________________;
     наименование, тип, год установки автоматических средств измерения  и
 учета объема сбросов загрязняющих веществ _____________________________.
     5. Сведения о технических средствах и технологиях по  обезвреживанию
 и безопасному размещению отходов I - V класса опасности:
     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы
 установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов _____________
 _______________________________________________________________________;
     информация  о  проведении  мониторинга   состояния   и   загрязнения
 окружающей среды на территории объектов размещения отходов и в  пределах
 их воздействия на окружающую среду ____________________________________.

 

 Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

 

 Руководитель
 (уполномоченный
 представитель руководителя
 на основании доверенности
 от __________ N _______)  _________ ____________________________________
                           (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

                                               место печати (при наличии)

 

_____________________________

*(1) Присваивается автоматически при подаче заявки в уполномоченный орган.

*(2) Категория объекта определяется в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.09.2015 N 1029 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 40, ст. 5566).

*(3) Сведения представляются в соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками по наилучшим доступным технологиям, применяемым в отнесенных к областям применения наилучших доступных технологий видах хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки и опубликования ответственными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.10.2014 N 2178-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 46, ст. 6379).

*(4) Уровень государственного экологического надзора определяется в соответствии с критериями определения объектов, подлежащих федеральному государственному экологическому надзору, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.08.2015 N 903 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 36, ст. 5043).

*(5) В соответствии с методическими указаниями и руководством по количественному определению объема выбросов парниковых газов организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в Российской Федерации, утвержденными приказом Минприроды России от 30 июня 2015 г. N 300 (зарегистрирован в Минюсте России 15 декабря 2015 г., регистрационный N 40098), фактическая масса выбросов парникового газа определяется в пересчете на углекислый газ.

*(6) ФККО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313).

*(7) ГРОРО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313).