Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 декабря 2015 г. N 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 декабря 2015 г. N 1171н
"Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы"


В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952; 2014, N 21, ст. 2710; N 26, ст. 3577; N 29, ст. 4160; N 32, ст. 4499; N 36, ст. 4868; 2015, N 2, ст. 491; N 6, ст. 963; N 16, ст. 2384), приказываю:

1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 г. N 229н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2015 г., регистрационный N 37220).


Министр

М.А. Топилин


Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 февраля 2016 г.
Регистрационный N 40949


Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 29 декабря 2015 г. N 1171н


Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы


_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
                             экспертизы)

Протокол
проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы*(1)


                           N_____________от____________

1. Дата подачи заявления: "____"________________20_____г.
2. Дата проведения  медико-социальной экспертизы: "____"_________20____г.
3. Время проведения медико-социальной экспертизы:
3.1. назначено: "_____:_____"; 3.2. прибыл: "_____:______"; 3.3.   начало
процедуры: "_____:_____"
4. Дата вынесения решения: "______"_______________20____г.

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу


5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
6. Дата рождения: день________ месяц___________год_____________
7.  Дата  смерти   (заполняется   в   отношении   умершего   инвалида):
день____________месяц___________год_________
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте  до  1  года   число
полных месяцев): ________________

           /-------------------------------------------\
 9. Пол:   |     /-\             |     /-\             |
           |9.1. | | мужской     |9.2. | | женский     |
           |     \-/             |     \-/             |
           \-------------------------------------------/

10. Гражданство:

 /-\
 10.1. | | гражданин  
       \-/            
 Российской Федерации 
                      
                      
                      
 
 /-\
 10.2. | | гражданин     
       \-/               
 иностранного            
 государства, находящийся
 на территории Российской
 Федерации               
 
 /-\
 10.3. | |  лицо без     
       \-/               
 гражданства,            
 находящееся на          
 территории Российской   
 Федерации               
 

11. Отношение к воинской обязанности*(2):

 /-\
 11.1. | |          
       \-/          
 военнообязанный    
 
 /-\
 11.2. | |  лицо       
       \-/             
 призывного возраста   
 

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства   указывается
адрес  пребывания,  фактического  проживания  на  территории   Российской
Федерации, место нахождения пенсионного  дела  инвалида,  выехавшего   на
постоянное жительство  за  пределы  Российской  Федерации)   (указываемое
подчеркнуть):
12.1. государство:_____________________________
12.2. индекс:________________________________
12.3. субъект Российской Федерации:________________________
12.4. район:________________________________
                                /-\
12.5. населенный пункт (12.5.1. | | городское поселение,
                                \-/
        /-\
12.5.2. | |  сельское поселение): _______________________
        \-/
12.6. улица:________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение:___________/______________/___________________
12.8. квартира:______________________
                                            /-\
13. Лицо без определенного места жительства | |
                                            \-/
14. Наименование территориального органа  Пенсионного  фонда   Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
15. Место постоянной регистрации (при  совпадении  реквизитов  с   местом
жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:__________________________
15.2. индекс:___________________________
15.3. субъект Российской Федерации:___________________________________
15.4. район:_______________________________
15.5. населенный пункт:________________________________________
15.6. улица:______________________________________________
15.7. дом/корпус/строение:__________________/_______________/__________
15.8. квартира:____________
                                    /-\
16. Лицо без постоянной регистрации | |
                                    \-/
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:_________ _________________  __________________
17.2. адрес электронной почты:___________________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________
19.   Документ,   удостоверяющий   личность   гражданина,     проходящего
медико-социальную экспертизу:
наименование документа_________________ серия_____________N______________
кем выдан_______________ дата выдачи "_______"_______________ _________г.
20. Фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  законного   (уполномоченного)
представителя     гражданина,     проходящего           медико-социальную
экспертизу:______________________________________________________________
             (заполняется при наличии законного (уполномоченного)
                              представителя):
20.1. документ, удостоверяющий  полномочия  законного   (уполномоченного)
представителя:
наименование документа_____________________серия_____________N__________
кем выдан__________________дата выдачи "_______"___________ _____г.
20.2.  документ,  удостоверяющий  личность  законного   (уполномоченного)
представителя:
наименование документа__________________________серия________N___________
кем выдан___________________дата выдачи "______"_________________ _____г.
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а
также  лица,  пострадавшего  в   результате   несчастного     случая   на
производстве, профессионального заболевания, катастрофы на  Чернобыльской
АЭС и других радиационных или техногенных катастроф  либо  в   результате
ранения,  контузии,  увечья  или  заболевания,  полученных   в     период
прохождения военной службы*(3):
_________________________________________________________________________
21.1.  документ,  подтверждающий  факт  родства/семейного     отношения с
умершим:
наименование документа______________серия_________N______________________
кем выдан______________________дата выдачи "_____"_____________ _______г.
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:
наименование документа__________________серия ______________N____________
кем  выдан_________________дата выдачи "_____"______________ _____г.

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы


22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

 /-\
 22.1. | |  по     
       \-/         
 направлению       
 медицинской       
 организации       
                   
                   
                   
 
 /-\
 22.2. | | по     
       \-/        
 направлению      
 органа социальной
 защиты населения 
                  
                  
                  
 
 /-\
 22.3. | | по    
       \-/       
 направлению     
 органа,         
 осуществляющего 
 пенсионное      
 обеспечение     
                 
 
 /-\
 22.4. | | по     
       \-/        
 самостоятельному 
 обращению        
 гражданина (его  
 законного        
 (уполномоченного)
 представителя)   
 
 /-\
 22.5. | | по направлению
       \-/               
 страховщика             
 (территориального органа
 Фонда социального       
 страхования Российской  
 Федерации)              
 
 /-\
 22.6. | | по направлению
       \-/               
 страхователя            
 (работодателя)          
                         
                         
                         
 
 /-\
 22.7. | | по         
       \-/            
 определению суда     
 (судьи)              
                      
                      
                      
 

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

 /-\
 23.1. | | по  
       \-/     
 месту         
 нахождения    
 учреждения    
 медико-социа- 
 льной         
 экспертизы    
               
               
               
 
 /-\
 23.2. | | на 
       \-/    
 дому         
              
              
              
              
              
              
              
              
 
 /-\
 23.3. | | по  
       \-/     
 месту         
 пребывания в  
 стационаре    
 медицинской   
 организации   
 или           
 организации   
 социального   
 обслуживания  
 
 /-\
 23.4. | | по 
       \-/    
 месту        
 пребывания в 
 учреждении   
 уголовно-ис- 
 полнительной 
 системы      
              
              
              
 
 /-\
 23.5. | | по 
       \-/    
 месту        
 выездного    
 заседания    
              
              
              
              
              
              
 

                                     /----------------------------------\
 24. Медико-социальная экспертиза    |      /-\       |      /-\        |
 проводится:                         |24.1. | |очно   |24.2. | | заочно |
                                     |      \-/       |      \-/        |
                                     \----------------------------------/

                                     /----------------------------------\
       /-\                           |                |                 |
 24.3. | | в бюро*(4):               |        /-\     |        /-\      |
       \-/                           |24.3.1. | |     |24.3.2. | |      |
                                     |        \-/     |        \-/      |
                                     |первично        |повторно         |
                            /-------------------------------------------|
 24.4. в главном бюро,      |        /-\   |        /-\  |        /-\   |
 Федеральном бюро*(5):      |24.4.1. | | в |24.4.2. | |  |24.4.3. | | с |
                            |        \-/   |        \-/  |        \-/   |
                            |порядке       |по           |целью         |
                            |обжалования   |собственной  |проведения    |
                            |              |инициативе (в|специальных   |
                            |              |порядке      |(особо сложных|
                            |              |контроля)    |специальных)  |
                            |              |             |видов         |
                            |              |             |обследования  |
                            \-------------------------------------------/

25. Проведение медико-социальной экспертизы для:

 /-\
 25.1. | |  установления
       \-/              
 группы                 
 инвалидности           
 
 /-\
 25.2. | | установления
       \-/             
 категории             
 "ребенок-инвалид"     
 
 /-\
 25.3. | | установления  
       \-/               
 времен                  
 наступления инвалидности
 
 /-\
 25.4. | | установления 
       \-/              
 причины                
 инвалидности           
                        
                        
 
 /-\
 25.5. | | установления
       \-/             
 срока                 
 инвалидности          
                       
                       
 
 /-\
 25.6. | | определения   
       \-/               
 степени                 
 утраты профессиональной 
 трудоспособности (в     
 процентах)              
 
 /-\
 25.7. | | разработки   
       \-/              
 индивидуальной         
 программы реабилитации 
 или абилитации инвалида
 (ребенка-инвалида)     
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
 
 /-\
 25.8. | | разработки  
       \-/             
 программы             
 реабилитации          
 пострадавшего в       
 результате несчастного
 случая на производстве
 и профессионального   
 заболевания           
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
 
 /-\
 25.9. | | установления  
       \-/               
 причины                 
 смерти инвалида, а также
 лица, пострадавшего в   
 результате несчастного  
 случая на производстве, 
 профессионального       
 заболевания, катастрофы 
 на Чернобыльской АЭС и  
 других радиационных или 
 техногенных катастроф   
 либо в результате       
 ранения, контузии,      
 увечья или заболевания, 
 полученных в период     
 прохождения военной     
 службы в случаях, когда 
 законодательством       
 Российской Федерации    
 предусмотрено           
 предоставление мер      
 социальной поддержки    
 семье умершего          
 
 /-\
 25.10. | | определения 
        \-/             
 нуждаемости по         
 состоянию здоровья в   
 постоянном постороннем 
 уходе (помощи, надзоре)
 отца, матери, жены,    
 родного брата, родной  
 сестры, дедушки,       
 бабушки или усыновителя
 граждан, призываемых на
 военную службу         
 (военнослужащих,       
 проходящих военную     
 службу по контракту)   
                        
                        
 
 /-\
 25.11. | | определения
        \-/            
 стойкой утраты        
 трудоспособности      
 сотрудника органов    
 внутренних дел        
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
 
 /-\
 25.12. | | определения  
        \-/              
 стойкой утраты          
 трудоспособности        
 сотрудников учреждений и
 органов                 
 уголовно-исполнительной 
 системы, федеральной    
 противопожарной службы  
 Государственной         
 противопожарной службы, 
 органов по контролю за  
 оборотом наркотических  
 средств и психотропных  
 веществ и таможенных    
 органов Российской      
 Федерации               
 
 /-\
 25.13. | | выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления  
        \-/                                                             
 инвалидности/выписки из акта освидетельствования лица, признанного     
 инвалидом                                                              
 

26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:
26.1.  наличие  инвалидности  на  момент  проведения    медико-социальной
экспертизы:

 /-\
 26.1.1. | |  
         \-/  
 первая       
 группа       
              
 
 /-\
 26.1.2. | |   
         \-/   
 вторая        
 группа        
               
 
 /-\
 26.1.3. | | 
         \-/ 
 третья      
 группа      
             
 
 /-\
 26.1.4. | |  
         \-/  
 категория    
 "ребенок-ин- 
 валид"       
 
 /-\
 26.1.5. | |    
         \-/    
 инвалидность не
 установлена    
                
 

26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент   проведения
медико-социальной экспертизы:

 /-\
 26.2.1. | | общее
         \-/      
 заболевание      
                  
 
 /-\
 26.2.2. | |      
         \-/      
 инвалидность     
 с детства        
 
 /-\
 26.2.3. | |    
         \-/    
 профессиональ- 
 ное заболевание
 
 /-\
 26.2.4.| | трудовое
        \-/         
 увечье             
                    
 
 /-\
 26.2.5. | |      
         \-/      
 военная          
 травма           
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
 
 /-\
 26.2.6. | |      
         \-/      
 заболевание      
 получено в период
 военной службы   
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
 
 /-\
 26.2.7. | |    
         \-/    
 заболевание    
 получено при   
 исполнении     
 обязанностей   
 военной службы 
 (служебных     
 обязанностей) в
 связи с аварией
 на             
 Чернобыльской  
 АЭС            
 
 /-\
 26.2.8. | |        
         \-/        
 заболевание        
 радиационно        
 обусловленное      
 получено при       
 исполнении         
 обязанностей       
 военной службы     
 (служебных         
 обязанностей) в    
 связи с аварией на 
 Чернобыльской АЭС  
 
 /-\
 26.2.9. | |      
         \-/      
 заболевание      
 связано с        
 катастрофой на   
 Чернобыльской АЭС
                  
                  
                  
                  
                  
                  
 
 /-\
 26.2.10. | |     
          \-/     
 заболевание,     
 полученное при   
 исполнении иных  
 обязанностей     
 военной службы   
 (служебных       
 обязанностей),   
 связано с        
 катастрофой на   
 Чернобыльской АЭС
 
 /-\
 26.2.11. | |   
          \-/   
 заболевание    
 связано с      
 аварией на ПО  
 "Маяк"         
                
                
                
                
                
                
 
 /-\
 26.2.12. | |       
          \-/       
 заболевание,       
 полученное при     
 исполнении иных    
 обязанностей       
 военной службы     
 (служебных         
 обязанностей),     
 связано с аварией  
 на ПО "Маяк"       
                    
 
 /-\
 26.2.13. | |     
          \-/     
 заболевание      
 связано с        
 последствиями    
 радиационных     
 воздействий      
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
 
 /-\
 26.2.14. | |     
          \-/     
 заболевание      
 (травма, увечье, 
 контузия,        
 ранение),        
 полученное при   
 исполнении       
 обязанностей     
 военной службы   
 (служебных       
 обязанностей),   
 связано с        
 непосредственным 
 участием в       
 действиях        
 подразделений    
 особого риска    
 
 /-\
 26.2.15. | |   
          \-/   
 инвалидность с 
 детства        
 вследствие     
 ранения,       
 контузии или   
 увечья,        
 связанных с    
 боевыми        
 действиями в   
 период Великой 
 Отечественной  
 войны 1941-1945
 годов          
                
                
                
 
 /-\
 26.2.16. | |       
          \-/       
 формулировки       
 причин             
 инвалидности,      
 установленные в    
 соответствии с     
 законодательством, 
 действовавшим на   
 момент установления
 инвалидности       
 (указать):         
 ___________________
 ___________________
                    
                    
                    
                    
 

26.3. дата, до которой установлена инвалидность:__________________________
26.4. период, на который установлена инвалидность:

 /-\
 26.4.1. | | один 
         \-/      
 год              
 
 /-\
 26.4.2. | | два  
         \-/      
 года             
 
 /-\
 26.4.3.| | три   
        \-/       
 года             
 
 /-\
 26.4.4. | |  4 и 
         \-/      
 более лет        
 

26.5.   степень   утраты    профессиональной          трудоспособности (в
процентах)____________установлена на срок__________
26.6. дата,  до  которой  установлена  степень  утраты   профессиональной
трудоспособности: __________________
26.7. степени утраты профессиональной  трудоспособности  (в   процентах),
установленные  по  повторным  несчастным  случаям  на      производстве и
профессиональным  заболеваниям,  и  даты,  до  которых  они   установлены
(указываются все степени  утраты  профессиональной  трудоспособности  (в
процентах), установленные раздельно по  каждому  повторному   несчастному
случаю на производстве  и  профессиональному  заболеванию,  и    даты, до
которых они установлены):________________________________________________
_________________________________________________________________________

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные


27. Семейное положение:

 /-\
 27.1. | |     
       \-/     
 одинокий      
               
 
 /-\
 27.2. | | семейный
       \-/         
                   
                   
 
 /-\
 27.3. | |       
       \-/       
 ребенок-сирота  
                 
 
 /-\
 27.4. | | ребенок,  
       \-/           
 оставшийся без      
 попечения родителей 
 

28. Характеристика семьи:

 /-\
 28.1. | |     
       \-/     
 полная        
 
 /-\
 28.2. | | полная  
       \-/         
 многодетная       
 
 /-\
 28.3. | |       
       \-/       
 неполная        
 
 /-\
 28.4. | | неполная  
       \-/           
 многодетная         
 

28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в
семье:

 /-\
 28.5.1. | | кормилец                
         \-/                         
 
 /-\
 28.5.2. | | иждивенец             
         \-/                       
 

28.6. число членов семьи:____________, в том числе детей в возрасте до 18
лет:_____________________; из числа членов
семьи число инвалидов:___________, в том числе детей-инвалидов в возрасте
до 18 лет:__________
29. Жилье:

 /-\
 29.1. | | не имеет   
       \-/            
 жилья                
 
 /-\
 29.2. | | отдельная  
       \-/            
 квартира             
 
 /-\
 29.3. | |  собственный дом 
       \-/                  
 (часть дома)               
 
 /-\
 29.4. | | комната в  
       \-/            
 коммунальной квартире
                      
                      
 
 /-\
 29.5. | | комната в  
       \-/            
 общежитии            
                      
                      
 
 /-\
 29.6. | | жилое помещение в
       \-/                  
 организации (социального   
 обслуживания, образования, 
 здравоохранения)           
 

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

/-----------------------------------------------------------------------\
|      /-\                |      /-\              |       /-\           |
|30.1. | | лифт           |30.6. | | ванная (душ) |30.11. | | телефон   |
|      \-/                |      \-/              |       \-/           |
|-------------------------+-----------------------+---------------------|
|      /-\                |      /-\              |       /-\           |
|30.2. | | мусоропровод   |30.7. | | центральное  |30.12. | | интернет  |
|      \-/                |      \-/              |       \-/           |
|                         |отопление              |                     |
|-------------------------+-----------------------+---------------------|
|      /-\                |      /-\              |       /-\           |
|30.3. | | горячая вода   |30.8. | | печное       |30.13. | | балкон    |
|      \-/                |      \-/              |       \-/           |
|                         |отопление              |                     |
|-------------------------+-----------------------+---------------------/
|      /-\                |      /-\              |
|30.4. | | холодная вода  |30.9. | | газ          |
|      \-/                |      \-/              |
|-------------------------+-----------------------|
|      /-\                |       /-\             |
|30.5. | | канализация    |30.10. | |             |
|      \-/                |       \-/             |
|                         |электричество          |
\-------------------------------------------------/

31. Этаж проживания: ______________________

32. Наличие отдельной
комнаты:
 /-\
 32.1. | | имеет        
       \-/              
 
 /-\
 32.2. | | не имеет    
       \-/             
 

Раздел IV. Данные об образовании


33. Общее образование*(6):

 /-\
 33.1. | | посещает      
       \-/               
 дошкольную              
 образовательную         
 организацию             
                         
                         
                         
                         
                         
                         
 
 /-\
 33.2. | | посещает    
       \-/             
 дошкольные            
 образовательные       
 организации,          
 реализующие           
 адаптированные        
 образовательные       
 программы для детей с 
 ограниченными         
 возможностями здоровья
 
 /-\
 33.3. | | не посещает  
       \-/              
 дошкольную             
 образовательную        
 организацию            
                        
                        
                        
                        
                        
                        
 
 /-\
 33.4 | | имеет начальное
      \-/                
 общее образование       
                         
 
 /-\
 33.5. | | имеет       
       \-/             
 основное общее        
 образование           
 
 /-\
 33.6. | | имеет среднее
       \-/              
 общее образование      
                        
 
 /-\
 33.7. | | получает      
       \-/               
 начальное общее         
 образование             
 
 /-\
 33.8. | | получает    
       \-/             
 основное общее        
 образование           
 
 /-\
 33.9. | | получает     
       \-/              
 среднее общее          
 образование            
 

34. Образовательные организации:

 /-\
 34.1. | | общеобразовательная      
       \-/                          
 организация                        
                                    
                                    
                                    
 
 /-\
 34.2. | | организация,             
       \-/                          
 осуществляющая                     
 образовательную деятельность по    
 адаптированным образовательным     
 программам                         
 
 /-\
 34.3. | | специальная учебно-      
       \-/                          
 воспитательная организация, для    
 обучающихся с девиантным           
 (общественно опасным) поведением   
 
 /-\
 34.4. | | общеобразовательные      
       \-/                          
 организации при исправительных     
 учреждениях уголовно-исполнительной
 системы                            
 

35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для
лиц с ограниченными возможностями здоровья для:

 /-\
 35.1. | | для     
       \-/         
 глухих детей      
                   
                   
 
 /-\
 35.2. | | для     
       \-/         
 слабослышащих и   
 позднооглохших    
 детей             
 
 /-\
 35.3. | | для    
       \-/        
 слепых детей     
                  
                  
 
 /-\
 35.4. | | для  
       \-/      
 слабовидящих   
 детей          
                
 
 /-\
 35.5. | | для     
       \-/         
 детей с           
 тяжелой речевой   
 патологией        
                   
 
 /-\
 35.6. | | для     
       \-/         
 детей с           
 нарушениями       
 опорно-двигатель- 
 ного аппарата     
 
 /-\
 35.7. | | для    
       \-/        
 детей с          
 задержкой        
 психического     
 развития         
 
 /-\
 35.8. | | для  
       \-/      
 детей с        
 умственной     
 отсталостью    
                
 
35.9. для детей с расстройствами
аутистического спектра
35.10. для детей со сложными
дефектами

36. Профессиональное образование:

 /-\
 36.1. | | не имеет
       \-/         
                   
                   
                   
 
 /-\
 36.2. | | имеет   
       \-/         
 среднее           
 профессиональное  
 образование       
 
 /-\
 36.3. | | имеет 
       \-/       
 высшее          
 образование     
                 
 
 /-\
 36.4. | | имеет 
       \-/       
 дополнительное  
 профессиональное
 образование     
 
 /-\
 36.5. | | получает
       \-/         
 среднее           
 профессиональное  
 образование       
                   
                   
 
 /-\
 36.6. | | получает
       \-/         
 высшее образование
                   
                   
                   
                   
 
 /-\
 36.7.| |получает
      \-/        
 дополнительное  
 профессиональное
 образование     
                 
                 
 
 /-\
 36.8. | | имеет 
       \-/       
 начальное       
 профессиональное
 образование     
 (полученное до  
 2012 г.)        
 

37. Профессиональная образовательная организация:

 /-\
 37.1. | | общего назначения          
       \-/                            
 
 /-\
 37.2. | | специальная            
       \-/                        
 

38. Форма получения образования (общего, профессионального):

 /-\
 38.1. | | очная         
       \-/               
                         
 
 /-\
 38.2. | | заочная      
       \-/              
                        
 
 /-\
 38.3. | | очно-заочная
       \-/             
 (вечерняя)            
 
 /-\
 38.4. | | семейное      
       \-/               
 образование             
 
 /-\
 38.5. | | самообразова-
       \-/              
 ние                    
 
 /-\
 38.6. | | экстернат   
       \-/             
                       
 

39.  Наименование  образовательной  организации,  в  которой     получает
образование:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть):_____________________________
39.2.  профессия  (специальность),  для  получения  которой    проводится
обучение: _______________________________________________________________
40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам   ребенка
по   заключению   образовательной   организации   (в       соответствии с
возрастом):______________________________________________________________

                    Раздел V. Профессиональные данные

41. Основная профессия (специальность)*(7)_______________________________
41.1. стаж работы:__________
41.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):___________________
41.3.  выполняемая  работа  на  момент   проведения     медико-социальной
экспертизы  (должность,  профессия,  специальность,  квалификация,   стаж
работы по указанной должности, профессии, специальности):
_________________________________________________________________________
41.4. особенности выполняемой работы:

 /-\
 41.4.1. | |            
         \-/            
 дистанционная работа   
 
 /-\
 41.4.2. | |работа
         \-/      
 на дому          
 
 /-\
 41.4.3. | | разъездной       
         \-/                  
 характер работы              
 

42. Место работы: _________________________________________
43. Адрес места работы:__________________________________________
44. Способ передвижения к месту работы:

 /-\
 44.1. | | пешком     
       \-/            
                      
 
 /-\
 44.2. | | городским   
       \-/             
 транспортом           
 
 /-\
 44.3. | | железнодорожным 
       \-/                 
 транспортом               
 
 /-\
 44.4. | | личным автотранспортом   
       \-/                          
 
 /-\
 44.5. | | транспортом организации  
       \-/                          
 
 /-\
 44.6. | | наличие трудностей при передвижении до места работы:         
       \-/ ____________________________________________________         
 

                             /-\       /-\
45. Трудовая направленность: | | есть, | | нет
                             \-/       \-/
                                                   /-\     /-\
46. Состоит на учете в службе занятости населения: | | да, | | нет
                                                   \-/     \-/
47. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

 /-\
 47.1. | |       
       \-/       
 работает по     
 основной        
 профессии       
 (специальности, 
 должности) без  
 снижения        
 квалификации и  
 объема трудовой 
 деятельности    
 
 /-\
 47.2. | |         
       \-/         
 работает по       
 основной профессии
 (специальности,   
 должности) со     
 снижением         
 квалификации      
                   
                   
                   
 
 /-\
 7.3. | | работает 
      \-/          
 по                
 основной профессии
 (специальности,   
 должности) с      
 уменьшением объема
 трудовой          
 деятельности      
                   
                   
 
 /-\
 47.4. | |       
       \-/       
 работает по     
 основной        
 профессии       
 (специальности, 
 должности) в    
 специально      
 созданных       
 условиях        
                 
 
 /-\
 47.5. | |       
       \-/       
 работает по     
 другой профессии
 (специальности, 
 должности) без  
 снижения        
 квалификации и  
 объема трудовой 
 деятельности    
 
 /-\
 47.6. | | работает
       \-/         
 по                
 другой профессии  
 (специальности,   
 должности) со     
 снижением         
 квалификации      
                   
                   
 
 /-\
 47.7. | |         
       \-/         
 работает по       
 другой профессии  
 (специальности,   
 должности) с      
 уменьшением объема
 трудовой          
 деятельности      
                   
 
 /-\
 47.8. | |       
       \-/       
 работает по     
 другой профессии
 (специальности, 
 должности) при  
 создании        
 специально      
 созданных       
 условий         
 
 /-\
 47.9. | |       
       \-/       
 работает по     
 основной        
 профессии       
 (специальности, 
 должности) с    
 изменением      
 условий трудовой
 деятельности    
 
 /-\
 47.10. | | не работает                                
        \-/                                            
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
 

48. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12
месяцев:

 /-\
 48.1.| | до 4-х месяцев
      \-/               
                        
 
 /-\
 48.2. | | от 4-х до 10 
       \-/              
 месяцев                
 
 /-\
 48.3. | | свыше 10     
       \-/              
 месяцев                
 

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности


49. Жалобы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50. Анамнез:_____________________________________________________________
                    (подробно описывается при первичном проведении
              медико-социальной экспертизы, при повторном проведении
           медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между
              освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
51. Антропометрические данные и физиологические параметры:

51.1. рост:____________ 51.2. вес:____________ 51.3. масса тела при
рождении*(8):
____________________
51.4. индекс массы
тела:___________________
51.5 объем грудной
клетки:
_____________
51.6. объем талии:
______________________
51.7. телосложение:____
________________________
51.8. физическое
развитие:
______________________
______________________
51.9. общее
состояние:____________
______________________

51.10. Суточный объем физиологических отправлений*(9):__________________
52.  Данные  обследования,  полученные  специалистами  при     проведении
медико-социальной экспертизы:
52.1.врач (_____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.2. врач (___________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.3. врач (____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.4. специалист по реабилитации (___________________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.5. специалист по социальной работе (_____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.6. психолог (___________________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                                /---------------------------------------\
 53. Программа дополнительного  |      /-\           |      /-\         |
 обследования:                  |53.1. | | требуется |53.2. | | не      |
                                |      \-/           |      \-/         |
                                |                    |требуется         |
                                \---------------------------------------/

54. Виды дополнительных обследований:

 /-\
 54.1. | | дополнительное
       \-/               
 обследование в          
 медицинской организации 
                         
                         
                         
 
 /-\
 54.2. | | дополнительное
       \-/               
 обследование в          
 реабилитационной        
 организации             
                         
                         
 
 /-\
 54.3. | |            
       \-/            
 дополнительное       
 обследование условий 
 и характера          
 профессиональной     
 деятельности         
 
 /-\
 54.4. | | дополнительное
       \-/               
 обследование            
 социально-бытового      
 положения гражданина,   
 проходящего             
 медико-социальную       
 экспертизу              
 
 /-\
 54.5. | | дополнительное
       \-/               
 обследование в          
 образовательных         
 организациях (в том     
 числе в                 
 психолого-медико-педаго-
 гических комиссиях)     
 
 /-\
 54.6. | | получение  
       \-/            
 консультативного     
 заключения главного  
 бюро или Федерального
 бюро                 
                      
                      
 

55. Дальнейшее ведение протокола:

 /-\
 55.1. | |  прекращается (если    
       \-/                        
 программа дополнительного        
 обследования составлена          
 гражданину, проходящему          
 медико-социальную экспертизу, по 
 его самостоятельному обращению в 
 бюро; при проведении             
 медико-социальной экспертизы     
 указанного гражданина после      
 выполнения им программы          
 дополнительного обследования     
 заводится новый протокол)        
 
 /-\
 55.2. | | переносится (если программа
       \-/                            
 дополнительного обследования         
 составлена гражданину, проходящему   
 медико-социальную экспертизу в бюро  
 (главном бюро, Федеральном бюро),    
 указывается дата явки для продолжения
 освидетельствования и ведения        
 протокола)                           
                                      
                                      
                                      
                                      
 

56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной
экспертизы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
57. Экспертно-реабилитационное заключение *(10):
57.1.   оценка   эффективности   проведенных         реабилитационных или
абилитационных мероприятий,  рекомендованных  индивидуальной   программой
реабилитации  или  абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида)    N________к
протоколу   проведения   медико-социальной   экспертизы        N _____ от
"_____"____________20____г.

57.1.1. восстановление
нарушенных функций
 
 /-\
 57.1.1.1.| |
          \-/
 полное      
             
 
 
 /-\
 57.1.1.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
 
 /-\
 57.1.1.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.2. достижение
компенсации утраченных
либо отсутствующих
функций
 /-\
 57.1.2.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.2.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.2.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.3. восстановление
социально-средового
статуса
 /-\
 57.1.3.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.3.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.3.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.4. восстановление
социально-психологичес-
кого статуса
 /-\
 57.1.4.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.4.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.4.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.5. восстановление
социально-педагогическо-
го статуса
 /-\
 57.1.5.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.5.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.5.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.6. восстановление
социально-бытового
статуса
 /-\
 57.1.6.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.6.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.6.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.7. восстановление
профессионального
статуса
 /-\
 57.1.7.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.7.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 7.1.7.3. | |     
          \-/     
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 

57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:

57.2.1.
социально-бытовой
статус
 /-\
 57.2.1.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.1.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.1.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.1.4. | |
           \-/
 не           
 сформирован  
 
57.2.2.
социально-средовой
статус
 /-\
 57.2.2.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.2.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.2.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.2.4. | |
           \-/
 не           
 сформирован  
 
57.2.3.
социально-педагоги-
ческий статус
 /-\
 57.2.3.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.3.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.3.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.3.4. | |
           \-/
 не           
 сформирован  
 
57.2.4.
социально-психологи-
ческий статус
 /-\
 57.2.4.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.4.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.4.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.4.4. | |
           \-/
 не           
 сформирован  
 
57.2.5.
профессиональный
статус
 /-\
 57.2.5.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.5.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.5.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.5.4.| | 
          \-/ 
 не           
 сформирован  
 

58. Клинико-функциональный диагноз:
58.1. диагноз:_______________________________________
58.2. основное заболевание:____________________________
58.3. код по МКБ-10_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.4. осложнения основного заболевания:
58.5. коды по МКБ-10___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.6. сопутствующее заболевание:
58.7. код по МКБ-10______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.8. осложнения сопутствующего заболевания:
58.9. коды по МКБ-10_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы

59. Заключение о степени  выраженности  ограничений  основных   категорий жизнедеятельности человека:

59.1.
способность к
самообслуживанию



(степень)
59.2.
способность к
передвижению



(степень)
59.3.
способность к
общению



(степень)
59.4.
способность к
ориентации



(степень)
59.5.
способность к
обучению



(степень)
59.6.
способность к
контролю за
своим
поведением

(степень)
59.7.
способность к
трудовой
деятельности


(степень)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
 | |
 \-/
 
 /-\
  | | 
  \-/ 
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
  | |
  \-/
 
 /-\
 | |
 \-/
 
 /-\
  | |
  \-/
 

60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений   функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм  или
дефектами*(11):

Виды стойких
нарушений
функций
организма
человека
Степень выраженности стойких нарушений функций организма
человека
60.1.
нарушение
психических
функций
 /-\
 60.1.1. | |   
         \-/   
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.1.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.1.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.1.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.2.
нарушение
языковых и
речевых
функций
 /-\
 60.2.1. | |   
         \-/   
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.2.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.2.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.2.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.3.
нарушение
сенсорных
функций
 /-\
 60.3.1. | |   
         \-/   
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.3.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.3.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.3.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.4.
нарушение
нейромышечных,
скелетных и
связанных с
движением
(статодинами-
ческих)
функций
 /-\
 60.4.1. | |   
         \-/   
 незначительные
 нарушения     
               
               
               
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.4.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
              
              
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.4.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
               
               
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.4.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
             
             
             
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.5.
нарушение
функций
сердечно-сосу-
дистой системы
 /-\
 60.5.1. | |   
         \-/   
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.5.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.5.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.5.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.6.
нарушение
функций
дыхательной
системы
 /-\
 6.1. | |      
      \-/      
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.6.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.6.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.6.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.7.
нарушение
функций
пищеваритель-
ной системы
 /-\
 60.7.1. | |   
         \-/   
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 0.7.2. | |   
        \-/   
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.7.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.7.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.8.
нарушение
функций
эндокринной
системы и
метаболизма
 /-\
 60.8.1. | |   
         \-/   
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.8.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.8.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.8.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.9.
нарушение
функций
системы крови
и иммунной
системы
 /-\
 60.9.1. | |   
         \-/   
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.9.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.9.3. | |   
         \-/   
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.9.4. | | 
         \-/ 
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.10.
нарушение
функций
мочевыделите-
льной системы
 /-\
 60.10.1. | |  
          \-/  
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 6.10.2. | |  
         \-/  
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.10.3. | |  
          \-/  
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.10.4. | |
          \-/
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.11.
нарушение
функции кожи и
связанных с
ней систем
 /-\
 60.11.1. | |  
          \-/  
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.11.2. | | 
          \-/ 
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.11.3. | |  
          \-/  
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.11.4. | |
          \-/
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 
60.12.
нарушения,
обусловленные
физическим
внешним
уродством
 /-\
 60.12.1. | |  
          \-/  
 незначительные
 нарушения     
               
    /---------\
    |       % |
    \---------/
 
 /-\
 60.12.2. | | 
          \-/ 
 умеренные    
 нарушения    
              
    /--------\
    |      % |
    \--------/
 
 /-\
 60.12.3. | |  
          \-/  
 выраженные    
 нарушения     
               
     /--------\
     |      % |
     \--------/
 
 /-\
 60.12.4. | |
          \-/
 значительно 
 выраженные  
 нарушения   
    /-------\
    |      %|
    \-------/
 

60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма  человека   в
процентном выражении при наличии нескольких  стойких  нарушений   функций
человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами
(в процентах)*(12):

 /-\
 60.13.1. | |максимально выраженное в
          \-/                        
 процентах стойкое нарушение функции 
 организма человека, обусловленное   
 заболеваниями, последствиями травм  
 или дефектами                       
                         /----------\
                         |        % |
                         \----------/
 
 /-\
 60.13.1.1. | | установлена в      
            \-/                    
 соответствии с пунктом            
 количественной оценки степени     
 выраженности стойких нарушений    
 функции организма человека,       
 обусловленных заболеваниями,      
 последствиями травм или дефектами 
 в процентах                       
 
60.13.2. наличие факта влияния всех других
имеющихся стойких нарушений функций
организма человека на максимально
выраженное нарушение функции организма
человека, обусловленное заболеваниями,
последствиями травм или дефектами
 /-\
 60.13.2.1.| |
           \-/
 есть         
              
              
 
 /-\
 60.13.2.2.| |
           \-/
 нет          
              
              
 

60.13.3.  обоснование  факта  влияния  всех  других  имеющихся    стойких
нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение
функции организма человека, обусловленное  заболеваниями,   последствиями
травм или дефектами:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
60.13.4.  заключение  о  суммарной  оценке  степени  нарушения    функции
организма человека (в процентах):

 /-\
 60.13.4.1. | | 
            \-/ 
 незначительные 
 нарушения      
                
     /---------\
     |       % |
     \---------/
 
 /-\
 60.13.4.2. | |   
            \-/   
 умеренные        
 нарушения        
                  
        /--------\
        |      % |
        \--------/
 
 /-\
 60.13.4.3. | |    
            \-/    
 выраженные        
 нарушения         
                   
         /--------\
         |      % |
         \--------/
 
 /-\
 60.13.4.4. | |    
            \-/    
 значительно       
 выраженные        
 нарушения         
         /--------\
         |      % |
         \--------/
 

61. Инвалидность:

 /-\
 61.1. | |     
       \-/     
 первая группа 
               
               
 
 /-\
 61.2. | |    
       \-/    
 вторая группа
              
              
 
 /-\
 61.3. | |     
       \-/     
 третья группа 
               
               
 
 /-\
 61.4. | |     
       \-/     
 категория     
 "ребенок-инва-
 лид"          
 
 /-\
 61.5. | | не
       \-/   
 установлена 
             
             
 

62. Причина инвалидности:

 /-\
 62.1. | | общее 
       \-/       
 заболевание     
                 
 
 /-\
 62.2. | |        
       \-/        
 инвалидность с   
 детства          
 
 /-\
 62.3. | |         
       \-/         
 профессиональное  
 заболевание       
 
 /-\
 62.4.| | трудовое
      \-/         
 увечье           
                  
 
 /-\
 62.5. | |       
       \-/       
 военная травма  
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
 
 /-\
 62.6. | |        
       \-/        
 заболевание      
 получено в период
 военной службы   
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
 
 /-\
 62.7. | |         
       \-/         
 заболевание       
 получено при      
 исполнении        
 обязанностей      
 военной службы    
 (служебных        
 обязанностей) в   
 связи с аварией на
 Чернобыльской АЭС 
                   
                   
                   
 
 /-\
 62.8. | |        
       \-/        
 заболевание      
 радиационно      
 обусловленное    
 получено при     
 исполнении       
 обязанностей     
 военной службы   
 (служебных       
 обязанностей) в  
 связи с аварией  
 на Чернобыльской 
 АЭС              
 
 /-\
 62.9. | |       
       \-/       
 заболевание     
 связано с       
 катастрофой на  
 Чернобыльской   
 АЭС             
                 
                 
                 
                 
                 
 
 /-\
 62.10. | |       
        \-/       
 заболевание,     
 полученное при   
 исполнении иных  
 обязанностей     
 военной службы   
 (служебных       
 обязанностей),   
 связано с        
 катастрофой на   
 Чернобыльской АЭС
 
 /-\
 62.11. | |        
        \-/        
 заболевание       
 связано с аварией 
 на ПО "Маяк"      
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
 
 /-\
 62.12. | |       
        \-/       
 заболевание,     
 полученное при   
 исполнении иных  
 обязанностей     
 военной службы   
 (служебных       
 обязанностей),   
 связано с аварией
 на ПО "Маяк"     
                  
 
 /-\
 62.13. | |заболевание
        \-/           
 связано с            
 последствиями        
 радиационных         
 воздействий          
                      
                      
                      
                      
                      
                      
                      
 
 /-\
 62.14. | | заболевание  
        \-/              
 (травма, увечье,        
 контузия, ранение),     
 полученное при          
 исполнении обязанностей 
 военной службы          
 (служебных              
 обязанностей), связано с
 непосредственным        
 участием в действиях    
 подразделений особого   
 риска                   
 
 /-\
 62.15. | | инвалидность 
        \-/              
 с                       
 детства                 
 вследствие ранения,     
 контузии или увечья,    
 связанных с боевыми     
 действиями в период     
 Великой Отечественной   
 войны 1941-1945 годов   
                         
                         
                         
 

63. Дополнительная запись к причине инвалидности:

 /-\
 63.1. | | по зрению      
       \-/                
                          
 
 /-\
 63.2. | | вследствие поствакцинального       
       \-/                                    
 осложнения                                   
 

64. Инвалидность установлена на срок до "_____"__________________________
65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:_____________
66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за  прошлое  время   с
_________ по______________признана уважительной (неуважительной)  (нужное
подчеркнуть)
67.  Инвалидность  (категория  "ребенок-инвалид")  за  прошлое    время с
________ по ___________ установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)
68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным случаем  на  производстве,   профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________:
(указывается дата первого несчастного случая на  производстве  или   дата
        установления диагноза первого профессионального заболевания)
68.1.  степень  утраты  профессиональной  трудоспособности  в   процентах
определена на срок: __________
68.2. дата очередного  переосвидетельствования  на  предмет   определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________
68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах   за
период, предшествовавший дню  проведения  медико-социальной   экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
_________________________________________________________________________
установлена с__________________по__________________
69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)_______________________________________:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
     установления диагноза повторного профессионального заболевания)
69.1.  степень  утраты  профессиональной  трудоспособности  в   процентах
определена на срок: ___________
69.2. дата очередного  переосвидетельствования  на  предмет   определения
степени   утраты   профессиональной   трудоспособности   в     процентах:
_________________
69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах   за
период, предшествовавший дню  проведения  медико-социальной   экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
_________________________________________________________________________
установлена с____________________ по____________________
70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с  повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
      установления диагноза повторного профессионального заболевания)
70.1.  степень  утраты  профессиональной  трудоспособности  в   процентах
определена на срок:________________
70.2. дата очередного  переосвидетельствования  на  предмет   определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах   за
период, предшествовавший дню  проведения  медико-социальной   экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
_________________________________________________________________________
установлена с____________________по__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
71. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(13):

 /-\
 71.1. | | да                                             
       \-/                                                
 
 /-\
 71.3.| | нет 
      \-/     
              
              
              
              
              
 
71.2. _____ пункт перечня увечий и иных повреждений
здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел
Российской Федерации устанавливается стойкая утрата
трудоспособности

72. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(14):

 /-\
 72.1. | | да                                             
       \-/                                                
 
 /-\
 72.3. | | нет
       \-/    
              
              
              
              
              
              
              
              
              
 
72.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений
здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной
противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ и таможенных органов
Российской Федерации устанавливается стойкая утрата
трудоспособности

 73. Разработана индивидуальная программа  /----------------------------\
 реабилитации или абилитации инвалида      |      /-\     |      /-\    |
 (ребенка-инвалида) лицу, признанному      |73.1. | | да  |73.2. | | нет|
 инвалидом:                                |      \-/     |      \-/    |
                                           |--------------+-------------|
 74. Выдана индивидуальная программа       |      /-\     |      /-\    |
 реабилитации или абилитации инвалида      |74.1. | | да  |74.2. | | нет|
 (ребенка-инвалида) лицу, признанному      |      \-/     |      \-/    |
 инвалидом (его законному (уполномоченному)|              |             |
 представителю):                           |              |             |
                                           |--------------+-------------|
 75. Разработана программа реабилитации    |      /-\     |      /-\    |
 пострадавшего в результате несчастного    |75.1. | | да  |75.2. | | нет|
 случая на производстве и профессионального|      \-/     |      \-/    |
 заболевания освидетельствованному лицу:   |              |             |
                                           |--------------+-------------|
 76. Выдана программа реабилитации         |      /-\     |      /-\    |
 пострадавшего в результате несчастного    |76.1. | | да  |76.2. | | нет|
 случая на производстве и профессионального|      \-/     |      \-/    |
 заболевания гражданину, прошедшему        |              |             |
 медико-социальную экспертизу (его         |              |             |
 законному (уполномоченному)               |              |             |
 представителю):                           |              |             |
                                           \----------------------------/

77. Решение по установлению времени наступления инвалидности:____________
_________________________________________________________________________
78. Решение по установлению  причины  смерти  инвалида,  а  также   лица,
пострадавшего  в  результате  несчастного   случая   на     производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и   других
радиационных  или  техногенных  катастроф  либо  в  результате   ранения,
контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы,  в  случаях,  когда  законодательством   Российской     Федерации
предусмотрено   предоставление   мер   социальной         поддержки семье
умершего*(15):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
79.  Заключение  о  нуждаемости  по  состоянию  здоровья  в    постоянном
постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены,  родного   брата,
родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых   на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

 /-\
 79.1. | | нуждается                
       \-/                          
 
 /-\
 79.2. | | не нуждается             
       \-/                          
 

80. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
81.  Особые  отметки  (указывается  социальная  категория     гражданина,
проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий   аварии
на  ПО  "Маяк",  житель  радиационно  загрязненной  территории,   ветеран
подразделения  особого  риска,  инвалид  Великой  Отечественной    войны,
участник Великой Отечественной войны, ветеран  боевых  действий,   бывший
военнослужащий     Российской     (Советской)             Армии, участник
контртеррористических  операций,  бывший  воин-интернационалист,   житель
блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран
труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся   в
местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства)*(16):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
82. Обоснование экспертного решения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятии*(17)


83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации


Наименование реабилитационных

и (или) абилитационных мероприятий

Номер акта

Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Сроки проведения

Исполнитель

Дата выполнения

Номер документа о выполнении

ОГРН

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Медицинская реабилитация



















Реконструктивная хирургия



















Протезирование, ортезирование



















Санаторно-курортное лечение











84. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации


Наименование реабилитационных

и(или) абилитационных мероприятий

Номер акта

Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Сроки проведения

Исполнитель

Дата выполнения

Номер документа о выполнении

ОГРН

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Рекомендации по условиям организации обучения



















Психолого-педагогическая помощь




















85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации


Наименование реабилитационных

и (или) абилитационных мероприятий

Номер акта

Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Сроки проведения

Исполнитель

Дата выполнения

Номер документа о выполнении

ОГРН

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов



















Профессиональное обучение и (или) переобучение



















Необходимые условия для получения профессионального образования



















Содействие в трудоустройстве










Условия труда, предоставленные при трудоустройстве



















Производственная адаптация



















Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида




















86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации


Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий

Номер акта

Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Сроки проведения

Исполнитель

Дата выполнения

Номер документа о выполнении

ОГРН

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Социально-средовая реабилитация и (или) абилитация



















Социально-психологическая реабилитация и (или) абилитация



















Социально-педагогическая реабилитация и (или) абилитация



















Социокультурная реабилитация и (или) абилитация



















Социально-бытовая адаптация



















Приспособление жилого помещения для нужд инвалида











87. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт


Наименование реабилитационных

и (или) абилитационных мероприятий

Номер акта

Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Сроки проведения

Исполнитель

Дата выполнения

Номер документа о выполнении

ОГРН

1

2

3

4

5

6

7

8

9




















88. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета


Наименование реабилитационных

и (или) абилитационных мероприятий

Номер акта

Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Сроки проведения

Исполнитель

Дата выполнения

Номер документа о выполнении

ОГРН

1

2

3

4

5

6

7

8

9




















89. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации


Наименование реабилитационных

и(или) абилитационных мероприятий

Номер акта

Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

Сроки проведения

Исполнитель

Дата выполнения

Номер документа о выполнении

ОГРН

1

2

3

4

5

6

7

8

9




















Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя
(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:
                      _____________________   ___________________________
                           (подпись)            (расшифровка подписи)
Специалисты:
                      _____________________   ___________________________
                           (подпись)            (расшифровка подписи)
                      _____________________   ___________________________
                           (подпись)            (расшифровка подписи)
                      _____________________   ___________________________
                           (подпись)            (расшифровка подписи)
                      _____________________   ___________________________
                           (подпись)            (расшифровка подписи)

Дата:____________________
М.П.

90. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

___________________________

*(1) Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, и к цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

*(2) Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет - для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности - для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.

*(3) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

*(4) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро.

*(5) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро.

*(6) Заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии для лиц до 18 лет.

*(7) Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы.

*(8) Заполняется в отношении лиц до 18 лет.

*(9) Указывается суточный объем физиологических отправлений в миллилитрах. Заполняется при определении медицинских показаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (абсорбирующим бельем, подгузниками).

*(10) Заполняется по результатам проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

*(11) Заполняется путем внесения в квадраты условного знака "X". Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах. В квадратах, содержащих знак "%", перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. В случае, если отсутствует возможность сделать заключение о количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) в соответствия с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается в соответствии с классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов.

*(12) Заполняется в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах.

*(13) Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 г. N 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, ст. 554; 2014, N 34, ст. 4687).

*(14) Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2014 г. N 672 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 30, ст. 4312).

*(15) Указывается причина смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

*(16) Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию.

*(17) Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий формируется в хронологическом порядке по дате выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в соответствии с формой информации об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15 октября 2015 г. N 723н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 г., регистрационный N 40050).

При заполнении таблицы раздела указывается:

в графе 1 - наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида);

в графе 2 - номер акта медико-социальной экспертизы гражданина;

в графе 3 - номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 4 - дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 5 - сроки проведения реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, рекомендованных в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы;

в графе 6 - непосредственный исполнитель реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), определенного соответствующим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органом местного самоуправления, а также организацией независимо от организационно-правовых форм;

в графе 7 - дата выполнения реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), рекомендованного федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

в графе 8 - реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, технических средств реабилитации и услуг по реабилитации;

в графе 9 - основной государственный регистрационный номер (ОГРН) непосредственного исполнителя реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

Графы 1-5 формируются в соответствии с аналогичными данными ИПРА инвалида (ребенка-инвалида). Графы 6-9 формируются в соответствии с аналогичными данными органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органа местного самоуправления и организации независимо от организационно-правовых форм), предоставляющего информацию об исполнении реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).


Установлена новая форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

Протокол дополнен новым разделом по учету реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий.

Также в протоколе приводится экспертно-реабилитационное заключение по результатам проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.


Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 декабря 2015 г. N 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы"


Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 февраля 2016 г.
Регистрационный N 40949


Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования


Текст приказа опубликован на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru) 10 февраля 2016 г.


В настоящий документ внесены изменения следующими документами:


Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. N 336н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа


Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.