- Главная
- Приказ Министерства промышленности и торговли РФ от 4 февраля 2016 г. N 261 "Об утверждении форм заявления о выдаче заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики, инспекционного отчета по результатам инспектирования производителя и иностранного производителя лекарственных средств для медицинского применения на соответствие требованиям правил надлежащей производственной практики и заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики (форма)
Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики (форма)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 4 февраля 2016 г. N 261
форма
В Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
Заявление
о выдаче заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики
Прошу выдать заключение о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики.
А. Производитель (иностранный производитель) лекарственных средств
|
Наименование |
|
|||
|
Адрес места нахождения |
|
|||
|
Адрес места осуществления деятельности |
|
|||
|
тел.: |
факс: |
адрес электронной почты: |
||
|
Лицензия на производство лекарственных средств (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) для медицинского применения |
номер |
|
||
|
дата выдачи |
|
|||
|
срок действия |
|
|||
|
Уполномоченный орган, выдавший лицензию (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) |
название |
|
||
|
Адрес места нахождения |
|
|||
|
тел.: |
факс: |
адрес электронной почты: |
||
|
Уполномоченное лицо |
Фамилия, имя, отчество |
|
||
|
Должность: |
|
|||
|
тел.: |
факс: |
адрес электронной почты: |
||
|
Контактное лицо |
Фамилия, имя, отчество |
|
||
|
Должность: |
|
|||
|
тел.: |
факс: |
адрес электронной почты: |
||
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты платежа за выдачу заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики |
|
|||
Б. Уполномоченный представитель, действующий от лица производителя (иностранного производителя) (при наличии)
|
Наименование |
|
|||
|
Адрес места нахождения |
|
|||
|
Почтовый адрес |
|
|||
|
тел.: |
факс: |
адрес электронной почты: |
||
|
Контактное лицо |
Фамилия, имя, отчество |
|
||
|
Должность: |
|
|||
|
тел.: |
факс: |
адрес электронной почты: |
||
От имени производителя (иностранного производителя) подтверждаю, что
1) информация, содержащаяся в данном заявлении, является достоверной;
2) при изменении адресов, электронных адресов и телефонов контактных лиц и уполномоченных представителей, указанных в данном заявлении, новые сведения будут переданы в Минпромторг России не позднее чем через 5 рабочих дней после даты изменения.
Должность, фамилия, имя, отчество руководителя подпись
производителя (иностранного производителя) м.п.
или уполномоченного представителя (при наличии)
дата
Открыть документ в системе ГАРАНТ