Приложение N 2. Форма N 307/у-05 "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)"

ГАРАНТ:

Настоящее приложение вступает в силу с 1 июня 2016 г.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 18 декабря 2015 г. N 933н

ГАРАНТ:

Решением Верховного Суда РФ от 18 мая 2017 г. N АКПИ17-245 подпункт 13.2 настоящей формы признан не противоречащим действующему законодательству в части, устанавливающей интервал времени 15-20 минут после первого исследования, в течение которого проводится второе исследование выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя

____________________________________                      Форма
____________________________________
____________________________________
    (наименование медицинской
 организации, адрес местонахождения,        Медицинская документация
 номер и дата получения лицензии на          Учетная форма N 307/у-05
    право проведения медицинского        Утверждена приказом Министерства
освидетельствования на состояние     здравоохранения Российской Федерации
     опьянения (алкогольного,             от 18 декабря 2015 г. N 933н
    наркотического или иного
          токсического)

 

                                   Акт
         медицинского освидетельствования на состояние опьянения
          (алкогольного, наркотического или иного токсического)
                            N______________

 

"___"______________ 20__ г.

 

1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании_______________
_________________________________________________________________________
2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о направлении на  медицинское  освидетельствование,  письменное
направление работодателя,  личное  заявление, фамилия, имя, отчество (при
наличии)    должностного    лица,     направившего     на     медицинское
освидетельствование)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наименование структурного  подразделения  медицинской  организации,  в
котором проводится медицинское освидетельствование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования __________
_________________________________________________________________________
5. Кем   освидетельствован   (должность,   фамилия   и   инициалы   врача
(фельдшера), сведения о прохождении подготовки  по  вопросам   проведения
медицинского освидетельствования: наименование  медицинской   организации
дата выдачи документа)___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых  повреждений,  следов
от инъекций) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
результат пробы Шульте __________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого ___________________
_________________________________________________________________________
зрачки (сужены, расширены, в норме) _____________________________________
_________________________________________________________________________
реакция на свет (живая, вялая) __________________________________________
_________________________________________________________________________
склеры __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
нистагм _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Двигательная сфера освидетельствуемого ______________________________
_________________________________________________________________________
речь ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
походка _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _____________________
_________________________________________________________________________
точность выполнения координационных проб ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
результат пробы Ташена __________________________________________________
11. Наличие  заболеваний   нервной   системы,   психических  расстройств,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Сведения о последнем употреблении  алкоголя,  лекарственных  средств,
наркотических    средств    и    психотропных    веществ     (со     слов
освидетельствуемого)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого
13.1. Время первого исследования,  наименование   технического   средства
измерения, его заводской номер,  дата  последней   поверки,   погрешность
технического средства измерения, результат исследования _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13.2. Второе исследование   через  15 - 20 минут:   время   исследования,
результат исследования (наименование технического средства измерения, его
заводской номер,  дата  последней   поверки,   погрешность   технического
средства   измерения   указываются   в   случае   использования   другого
технического средства измерения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты химико-токсикологических исследований  биологических  объектов
(название лаборатории,  методы  исследований,  результаты   исследований,
номер справки о результатах химико-токсикологических исследований)_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Другие данные медицинского  осмотра  или   представленных  документов
(указать какие, дату проведенных медицинских вмешательств)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Медицинское заключение, дата его вынесения __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Подпись врача (фельдшера)

 

                                                                     М.П.