Приложение Ж (справочное). Форма акта технического состояния

Приложение Ж
(справочное)

Форма акта технического состояния

                                                        Утверждаю

                                               __________________________

                                               __________________________

                                              "____" ___________ 200__ г.

(Лист 1)

АКТ N ______

Технического состояния

    _________________________________________________________________

                         (наименование изделия)

N документа	Дата документа	Основание (цель) операции

Дата операции	Приемщик (ремонтное подразделение, предприятие)	Сдатчик (отправитель)	Исполнение

При ознакомлении с документами, осмотре (проверке) установлено:

I. СОСТАВ И КАЧЕСТВЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

N по пор.	Наименование	Код номенклатуры	Ед. изм.	Кол-во	Категория		Первоначальная стоимость		Заводской N	Завод-изготовитель	N паспорта (формуляра)
					по документам	фактически
							руб.	коп.

(Оборотная сторона, лист 1)

N по пор.	Наименование	Код номенклатуры	Ед. изм.	Кол-во	Категория		Первоначальная стоимость		Заводской N	Завод-изготовитель	N паспорта (формуляра)
					по документам	фактически
							руб.	коп.
	Итого

(Лист 2)

II. ТЕХНИКО-ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

      1. Введено в эксплуатацию (дата) __________________________________

      2. Находится в эксплуатации (лет, месяцев) ________________________

      3. Имеет наработку с начала эксплуатации (час.) ___________________

      4. Установлены:

      ресурс (час.) _____________________________________________________

      срок эксплуатации (лет, месяцев) __________________________________

      гарантийная наработка (час.) ______________________________________

      гарантийный срок (лет, месяцев)____________________________________

      5. Произведен ремонт (какой, дата) ________________________________

      6. Находится в эксплуатации после последнего ремонта  (лет, месяцев

_________________________________________________________________________

      7. Наработка после последнего ремонта (час.) ______________________

      8. Имеет недоработку (переработку):

      по назначенному ресурсу (час.) ____________________________________

      по сроку эксплуатации (лет, месяцев) ______________________________

      по гарантийной наработке (час.)____________________________________

      по сроку годности (лет, месяцев) __________________________________

III. КОМПЛЕКТНОСТЬ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

IV. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Оборотная сторона, лист 2)

V. ПРИЧИНЫ ДОСРОЧНОГО ИЗНОСА ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VI. ОБЪЕМ ВЫПОЛНЕННЫХ ДОРАБОТОК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VII. ПРЕДЛОЖЕНИЯ КОМИССИИ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________  __________________________________

                         (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии ______________________  __________________________________

                     (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

               ______________________  __________________________________

                     (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

               ______________________  __________________________________

                     (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

Акт составлен в _____ экз.

экз. N 1 - __________________

экз. N 2 - __________________

экз. N 3 - __________________

VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      М.П. ______________________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия)

"___"_________20__г.

      Сдал:

                                            _____________________________

                                            (подпись, инициалы, фамилия)

      Принял:

                                            _____________________________

                                            (подпись, инициалы, фамилия)

"___" _________ 20__ г.

Примечания

1. Акт предназначен для оформления установленных технического состояния, потребности в ремонте и списания изделий, учитываемых по номерам и техническому состоянию.

2. Акт составляют перед отправкой в средний и капитальный ремонт.

3. Освидетельствование проводят комиссией из числа специалистов по эксплуатации и ремонту. При освидетельствовании комиссия:

- проверяет комплектность и техническое состояние;

- устанавливает время фактического нахождения в эксплуатации (расход ресурса) и количество проведенных плановых ремонтов;

- дает заключение о целесообразности использования по назначению на определенный период или снятия с эксплуатации и определяет дополнительные меры на продлеваемый срок службы по обеспечению работоспособности.

4. В графе 2 раздела I акта первой строкой записывают наименование изделия, на которое оформляется акт. Последующими строками записывают его комплектующие изделия, учитываемые по номерам, техническую документацию.

5. В разделе III акта записывают недостающие детали и предметы ЗИП (карточка некомплектности прилагается к акту).

6. В разделе IV записывают: дата и место выхода изделия из строя; техническое состояние при наружном осмотре, испытании рабочим режимом.

7. В разделе V записывают причины досрочного износа или повреждения и данные о проведенном расследовании.