Приложение 5. Форма заявления пациента (законного представителя пациента) в комиссию Департамента здравоохранения г. Москвы по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 2 февраля 2016 г. N 65

                             Форма заявления

         пациента (законного представителя пациента) в комиссию

     Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациентов

           для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

В комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи Заявление о согласии на обработку персональных данных Я, ______________________________, (фамилия, имя, отчество ПАЦИЕНТА) даю согласие Департаменту здравоохранения города Москвы на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, и прошу оформить Электронный "Талон на оказание ВМП" в _________________ _________________________________ (наименование медицинской организации) 1. Дата рождения _________________ (число, месяц, год) 2. Пол ___________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность _________________________ (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 4. Адрес постоянной регистрации по месту жительства _________________ (почтовый адрес __________________________________ по месту постоянной регистрации) 5. Адрес фактического проживания __________________________________ Контактный телефон _______________ Электронная почта (при наличии) __________________________________ 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования ______________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________ (номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования) Социальная группа: дошкольник, школьник, студент, работающий, неработающий, пенсионер (нужное подчеркнуть) Инвалидность (нужное подчеркнуть): есть нет 8. Сведения о законном представителе* __________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________ (адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) 9. Дата рождения законного представителя ___________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 11. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя _________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) * Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель пациента - гражданина Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть) На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по указанному телефону и/или эл. почте согласен/согласна (нужное подчеркнуть) Подпись __________ Дата _________ Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам. Заявление и документы пациента Принял _____________ ____________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) Расписка уведомление(*) Заявление и документы пациента _________________________________ Принял _____________ ____________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) Примечание: * Выдается на руки пациенту (законному представителю).