Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки (подготовлены совместно с Российским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов, утв. Союзом педиатров России 14 февраля 2015 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Методология

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с рекомендациями, сформулированными на согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция (табл. 1).

Таблица 1.
Классы и уровни доказательности рекомендаций, сформулированных на
согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция

Класс рекомендаций*	Уровень доказательности		Тип исследований
A	1	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) хорошего методологического качества и однородности
		1b	Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом
		1с	Отдельные РКИ с вероятностью систематической ошибки
B	2	2a	Систематический обзор однородных когортных исследований
		2b	Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например с периодом наблюдения < 80%)
		2c	Неконтролируемые когортные исследования/экологические исследования
	3	3а	Систематический обзор однородных исследований "случай-контроль"
		3b	Отдельные исследования "случай-контроль"
С	4		Серии клинических случаев/когортные исследования или исследования "случай-контроль" низкого качества
D	5		Мнение экспертов без четкой клинической оценки или основанное на данных физиологии и фундаментальных исследований

* Высший класс рекомендаций (=сила рекомендаций) не всегда соответствует высшему уровню доказательности

Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Коды по МКБ-10

Язва желудка - К25

К25.0 Острая с кровотечением

К25.1 Острая с прободением

К25.2 Острая с кровотечением и прободением

К25.3 Острая без кровотечения или прободения

К25.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением

К25.5 Хроническая или неуточненная с прободением

К25.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

К25.7 Хроническая без кровотечения или прободения

К25.9 Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Язва двенадцатиперстной кишки - К26

К26.0 Острая с кровотечением

К26.1 Острая с прободением

К26.2 Острая с кровотечением и прободением

К26.3 Острая без кровотечения или прободения

К26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением

К26.5 Хроническая или неуточненная с прободением

К26.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

К26.7 Хроническая без кровотечения или прободения

К26.9 Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Эпидемиология

Язвенная болезнь является достаточно распространенным заболеванием (1,6_0,1 на 1000 детей по данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии), характеризуется хроническим рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений. У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7 на 1000 и 0,4 на 1000, соответственно), у городских детей - в 2 раза чаще, чем у сельских. Соотношение мальчиков и девочек 3:1.

В структуре патологии органов пищеварения удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки - 2,7%.

В структуре ЯБ у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке - 6%.

Этиопатогенез

Язвенная болезнь - полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Большое значение имеет наследственная отягощенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ [13].

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.

Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты - обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.

В конечном итоге, формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило K.Schwarz "Нет кислоты - нет язвы") на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни [2].

Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению H.pylori. При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект [15].

У детей в отличие от взрослых инфицирование H.pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у 10% подростков [4].

Классификация

В педиатрической практике используют классификацию язвенной болезни, предложенную профессором Мазуриным А.В. (табл. 2) с дополнениями [7].

Отечественная медицинская школа разделяет язвенную болезнь и симптоматические язвы - изъязвления слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при различных заболеваниях и состояниях. Например, язвы при стрессах, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В англоязычной литературе часто употребляется термин "пептическая язва" (peptic ulcer) для обозначения собственно язвенной болезни и симптоматического поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таблица 2.
Классификация язвенной болезни (по А.В. Мазурину, 1984 с добавлениями
В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 г.)

Фазы: 1. Обострение. 2. Неполная клиническая ремиссия. 3. Клиническая ремиссия.	Течение: 1. впервые выявленная, 2. редко рецидивирующая (ремиссия более 3х лет), 3. непрерывно- рецидивирующая (ремиссия менее 1 года)	Локализация: желудок. двенадцатиперстная кишка: - луковица - постбульбарные отделы двойная локализация	Форма: 1. Неосложненная. 2. Осложненная: 1) кровотечение 2) пенетрация 3) перфорация 4) стеноз привратника 5) перивисцерит	Инфицирование Н.pylori 1. Н.р.-позитивная, 2. Н.р.-негативная
Функциональная характеристика: Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены и нормальными.
Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни: 1 стадия - свежая язва 2 стадия - начало эпителизации язвенного дефекта 3 стадия - заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените 4 стадия - клинико-эндоскопическая ремиссия
Сопутствующие заболевания: - панкреатит - эзофагит - холецистохолангит

В англоязычной литературе используется модифицированная классификация Johnson HD [9].

- Тип I: Язвы, локализованные на малой кривизне желудка. Не ассоциированы с гиперсекрецией.

- Тип II: Сочетание язв тела желудка с язвами двенадцатиперстной кишки. Ассоциированы с гиперсекрецией.

- Тип III: Препилорические язвы. Ассоциированы с гиперсекрецией.

Тип IV: Проксимальные гастроэзофагальные язвы.

- Тип V: Может наблюдаться во всех отделах желудка. Связана с хроническим приемом НПВП.

Клиническая картина

Особенностями современного течения ЯБ у детей являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных [15].

Типичной жалобой при ЯБ является боль в животе, выраженность которой может быть различной в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной и эндокринной систем, анатомических особенностей язвенного дефекта, степени выраженности функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Обычно боль локализуется в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда она разлита по всему животу. В типичном случае боль возникает регулярно, становится интенсивной, принимает ночной и "голодный" характер, уменьшается при приеме пищи. При ЯБ ДПК появляется так называемый мойнигановский ритм боли (голод - боль - прием пищи - светлый промежуток - голод - боль).

Диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, рвота, тошнота) у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота диспепсических симптомов возрастает. Аппетит снижен у части больных. У них может быть задержка физического развития (похудание). У больных с ЯБ часто отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу.

По мере развития ЯБ усиливается эмоциональная лабильность, из-за болевых ощущений нарушается сон, появляется повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние. Может наблюдаться гипергидроз ладоней и стоп, артериальная гипотония, изменение характера дермографизма, иногда брадикардия, что свидетельствует о нарушении деятельности вегетативной нервной системы, с преобладанием активности парасимпатического отдела.

При осмотре часто выявляется белый налет на языке, при пальпации - болезненность в пилородуоденальной зоне. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей. В фазе обострения определяется положительный симптом Менделя [2, 12, 15].

Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой. Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую.

Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивированию заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

Осложнения

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 7-10% больных. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК (при изолированной ЯБДПК - в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК - в 8 раз). Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) [15, 17].

Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота "кофейной гущей"), черным дегтеобразным стулом. При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и "шумом плеска", определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации - резкая внезапная ("кинжальная") боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула [15, 17].

Диагностика

Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей, связанных с приёмом пищи в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденальной областях или правом и левом подреберьях. При этом, клиническая картина может зависеть от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Следует всегда иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

План обследования при язве желудка и двенадцатиперстной кишки:

Анамнез и физикальное обследование.

Обязательные лабораторные исследования

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- общий анализ кала;

- анализ кала на скрытую кровь;

- уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;

- группа крови и резус-фактор;

Обязательные инструментальные исследования

- ФЭГДС. При локализации язвы в желудке - взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с их гистологическим исследованием с целью исключения рака (чаще у взрослых);

- УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.

- определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;

Дополнительные лабораторные исследования

- определение уровня сывороточного гастрина.

Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)

- внутрижелудочная рН-метрия;

- эндоскопическая ультрасонография;

- рентгенологическое исследование желудка;

- компьютерная томография.

Лабораторное обследование

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения - общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

- ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления.

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения:

Фаза обострения:

I стадия - острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК - дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.

II стадия - начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. Фаза неполной ремиссии:

III стадия - заживление язвы. На месте репарации - остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Ремиссия:

Полная эпителизация язвенного дефекта (или "спокойный" рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

- Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.

- Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотообразующую функцию желудка.

- УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori

Инвазивная диагностика:

- Цитологический метод - окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).

- Гистологический метод - срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др. Этот наиболее объективный метод диагностики Н. pylori, так как позволяет не только обнаружить бактерии, но и определить их расположение на слизистой оболочке, степень обсемененности, оценить характер патологического процесса

- Бактериологический метод - определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам, мало используется в рутинной клинической практике.

- Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают Н. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.

- Биохимический метод (быстрый уреазный тест) - присутствие бактерии в биоптате подтверждается изменением цвета среды, реагирующей на разложение мочевины уреазой, выделяемой Н. pylori.

- Выявление H.pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции. Этот метод обладает наибольшей специфичностью.

Неинвазивная диагностика:

- Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Н. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: В). Валидированное серологическое исследование может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: В, экспертное мнение (5D).

- Уреазный дыхательный тест (УДТ) - определение в выдыхаемом воздухе больного повышенной концентрации аммиака после пероральной нагрузки мочевиной в результате метаболической активности H.pylori.

- Изотопный уреазный дыхательный тест - определение в выдыхаемом воздухе больного , меченного изотопом ли , который выделяется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.

- Определение антигена Н. pylori в кале с применением моноклональных антител. Диагностическая точность антигенового стул-теста равна уреазному дыхательному тесту при валидации первого моноклональным лабораторным тестом (уровень доказательности: 1а, степень рекомендации: А).

У пациентов, которых лечат с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП):

1) Если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале (уровень доказательности:

1b, степень рекомендации: А);

2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серологическая диагностика (уровень доказательности: 2b, степень рекомендации: B).

В педиатрической практике следует отдавать предпочтение неинвазивным методам выявления H.pylori.

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами (табл. 3). Клиническая картина обострения этих язв стерта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таблица 3.
Дифференциальный диагноз язвенной болезни

Типы язв		Причины		Клинические проявления
Стрессовые (вследствие ишемии слизистой оболочки) Локализация в желудке		Психоэмоциональная или физическая травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т.д.		Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже - перфорация.
Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации)		Терапия НПВП, кортикостероидами, цитостатиками и др.		Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой
Эндокринные		Сахарный диабет (изменяются сосуды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов) Синдром Золлингера-Эллисона (выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке крови) Гиперпаратиреоз		Локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением. крайне тяжелое течение, множественная локализация язв, упорная диарея. Локализация чаще в ДПК, тяжёлое течение с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия.
Гепатогенные (нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства)	Цирроз печени, хронический гепатит		Локализуются чаще в желудке, реже в ДПК. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения
Панкреатогенные (нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина)	Панкреатит		Локализуются обычно в ДПК. Для язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко.
Гипоксические (длительная гипоксия желудка)	Хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы		Выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечению

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Примеры формулировки диагноза

При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H.pylori, осложнения.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения - язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, нередко и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии - постъязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без признаков активности воспалительного процесса.

Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.

Диспансерное наблюдение за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

Формулировка диагноза:

- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

- Язвенная болезнь желудка, Н.р.-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.

Лечение

Цели терапии:

- Эрадикация Н. pylori (при наличии).

- Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания.

- Достижение стойкой ремиссии.

- Предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение

1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок.

2. Диета.

Лечебное питание детей с ЯБ направлено на уменьшение действия агрессивных факторов, мобилизацию защитных факторов, нормализацию моторики желудка и ДПК.

В острой фазе или при рецидиве язвенной болезни назначается диета N 1, или вариант диеты с механическим и химическим щажением (по новой номенклатуре диет), изначально протертый вариант, по мере улучшения состояния - непротертый вариант. Высокоэффективная современная антисекреторная терапия позволила отказаться от применяемых ранее физиологически несбалансированных диет 1а, 1б.

Исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареная и острая пища, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчица), соления и маринады, орехи, грибы, тугоплавкие животные жиры, овощи, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, кисломолочные и газированные напитки, кофе, какао, шоколад, цитрусовые.

Рекомендуются продукты, обладающие выраженными буферными свойствами: мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), паровой омлет, молоко, пресный протертый творог. В пищевой рацион включаются супы на овощной и крупяной основе, молочные каши (кроме пшенной и перловой), овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) отварные или в виде пюре и паровых суфле; печеные яблоки, муссы, желе, кисели из сладких сортов ягод, некрепкий чай с молоком. Разрешаются также макаронные изделия, пшеничный подсушенный хлеб, сухой бисквит и сухое печенье [2]. Блюда подаются в теплом виде, используется дробный режим питания, 5-6 раз в сутки. Пища принимается в спокойной обстановке, сидя, не спеша, тщательно пережевывается. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям ребенка. С целью воздействия на репаративные процессы, усиления цитомукопротекции слизистой оболочки желудка рекомендуется повышение в рационе квоты белка с высокой биологической ценностью. Целесообразно дополнение рациона энтеральным питанием - нормокалорическими или гиперкалорическими смесями на основе белков коровьего молока.

Диета N 1 рекомендуется к применению в течение 2-3 недель, далее пищевой рацион постепенно расширяется до соответствия с диетой N 15 (или основного варианта стандартной диеты).

Медикаментозное лечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori

Показано проведение эрадикационной терапии.

По последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г., табл. 4, табл. 5), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15-20%, может быть использована стандартная тройная терапия:

ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут

или

ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут.

Продолжительность терапии 10-14 дней.

С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. "последовательной" схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.

Стандартная квадротерапия второй линии с препаратом висмута: ИПП+метронидазол + тетрациклин + висмута субцитрат 8 мг/кг/сут - 7-14 дней [10] - в России у детей не применяется.

При неэффективности эррадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам - терапия третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения.

Таблица 4.
Общий обзор возможных схем лечения

Утверждение	Уровень доказательности	Класс рекомендаций
Не следует назначать трехкомпонентную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы (ИПП) и кларитромицин, без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20%.	5	D
В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии. Возможной альтернативой является четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута.	1a	A
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута. Если применение такой схемы невозможно, показана "последовательная" терапия или четырехкомпонентная терапия без препаратов висмута.	1a	A
Использование высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии.	1b	A
Возможно увеличение продолжительности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10-14 дней. Это повышает частоту успешной эрадикации приблизительно на 5%.	1a	A
Схемы ИПП - кларитромицин - метронидазол (ИКМ) и ИПП - кларитромицин - амоксициллин (ИКА) эквивалентны.	1a	A
Некоторые пробиотики и пребиотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты (снижение частоты побочных эффектов).	5	D
Трехкомпонентная схема, включающая ИПП и кларитромицин, не нуждается в индивидуальной коррекции (за исключением дозы).	5	D
В случае неэффективности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, показана четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута или трехкомпонентная терапия с левофлоксацином.	1a	A
При неэффективности терапии второй линии лечение по возможности должно основываться на определении чувствительности к антибиотикам.	4	A
Уреазный дыхательный тест или валидированный лабораторный метод анализа кала на антигены H. pylori с использованием моноклональных антител - неинвазивные методы, рекомендуемые для оценки эффективности эрадикационной терапии. Использование серологических методов не рекомендуется.	1a	A-

Таблица 5.
Лечение язвенной болезни, сочетающейся с инфекцией Helicobacter pylori

Утверждение	Уровень доказательности	Класс рекомендаций
При неосложненной ЯБДПК длительное подавление кислотной секреции при помощи ИПП после лечения H. pylori не рекомендуется.	5	D
При ЯБЖ и осложненной ЯБДПК рекомендуется длительный прием ИПП.	1a	A
При язвенном кровотечении эрадикационную терапию H. pylori следует начинать с возобновлением перорального питания.	1a	A

В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы:

Терапия первой линии.

- ИПП + амоксициллин + кларитромицин

- ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут)

- ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).

Возможно применение "последовательной" схемы.

- В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:

- висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин

- висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней [18].

С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин - 5 дней [19].

Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).

Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей [20].

Язвенная болезнь, не ассоциированная с H.pylori

В случае язвенной болезни, не ассоциированной H.pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим показано назначение антисекреторных препаратов.

Препаратами выбора в настоящее время являются ингибиторы протонного насоса: эзомепразол, омепразол, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК [21].

-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия [2].

Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям.

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве - через 4 нед[21].

Дальнейшая тактика медикаментозной терапии:

Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при:

- осложнениях ЯБ;

- наличии сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП;

- сопутствующего ЯБ эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.

Таблица 6.
Перечень основных лекарственных препаратов, используемых
для лечении язвенной болезни.

Код		Наименование лекарственного препарата*
Антациды
A02AB03		Алюминия фосфат
A02AX		Алгелдрат+Магния гидроксид
Ингибиторы протонной помпы
A02BC01		Омепразол
A02BC02		Рабепразол
A02BC05		Эзомепразол
Гастропротекторы
A02BX05		Висмута трикалия дицитрат
Антибактериальные средства
J01CA04		Амоксициллин
J01FA07	Джозамицин
J01FA09	Кларитромицин
J01XD01	Метронидазол
J01AA07	Тетрациклин
G01AX05	Нифурател

* - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

Терапия по требованию:

Показание к проведению данной терапии - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Терапия по требованию предусматривает при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием ИПП в течение 2 нед. При сохранении симптомов - проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка - осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Ведение детей с язвенной болезнью

Показания к госпитализации:

- ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).

- Признаки осложнений ЯБ.

- ЯБ с наличием осложнений в анамнезе.

- ЯБ с сопутствующими заболеваниями.

- Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.

Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений.

Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14 - 21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.

Дети с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях (табл. 7).

Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет [12, 13, 17].

Таблица 7.
План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки [13].

Группа учёта	Кратность осмотров педиатром и специалистами	Перечень и кратность лабораторно-инструментальных методов исследования	Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий
III группа: стадия реконвалесценции	Педиатр - 1 раз в 3 мес; гастроэнтеролог - 1 раз в 3 мес.; невролог - по показаниям	При ЯБ, ассоциированной с Нр: оценка эффективности эрадикационной терапии - через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами. ЭГДС - 2 раза в год. рН-метрия - 1 раз в год. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы - 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии. Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь - по показаниям.	Диета - стол N 1 - 3 нед., далее N 15 Противорецидивная и симптоматическая терапия - не реже 2-3 раза в год в течение 1-1,5 мес (антациды, ИПП, - блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приема ИПП), коррекция биоценоза). При наличии хеликобактериоза - повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов. Курс минеральных вод, фитотерапия - 2 раза в год по 3-4 нед. Физиотерапия - 2 раза в год. ЛФК - Группа по физкультуре - специальная. Профилактические прививки - по эпидемиологическим показаниям.
II группа: стадия ремиссии	Педиатр - 2 раза в год; гастроэнтеролог - 2 раза в год;	Исследование на хеликобактериоз - 1 раз в год. ЭГДС - 1 раз в год. рН-метрия - 1 раз в год. Клинический анализ крови - 2 раза в год.	Диета - стол N 15 Противорецидивная и симптоматическая терапия - 1-2 раза в год в течение 1-2 мес. Курсы фитотерапии и минеральных вод - в течение 1 мес. Физиотерапия - по показаниям (при наличие сопутствующей патологии) ЛФК - Группа физкультуры - подготовительная. Профилактические прививки - противопоказаний нет
I группа: стадия стойкой ремиссии	Педиатр - 2 раза в год; гастроэнтеролог - 2 раза в год;	Исследование на хеликобактериоз - 1 раз в год. ЭГДС - 1 раз в год. рН-метрия - 1 раз в год. Клинический анализ крови - 2 раза в год.	Диета - стол N 15 Противорецидивное лечение - по показаниям. Курсы фитотерапии и минеральных - в течение 1 мес. 2 раза в год Физиотерапия - по показаниям (при наличии сопутствующей патологии) ЛФК - Группа физкультуры - основная Профилактические прививки - противопоказаний нет

Прогноз

Прогноз благоприятный при неосложненной язвенной болезни. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6-7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

СО - слизистая оболочка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - Эхокардиография

НР - Helicobacter pylori

Список литературы

1. Peptic ulcer disease Review Article. Paediatrics and Child Health, Volume 24, Issue 11, November 2014, Pages 485-490. Arun Nanjundaraje Urs, Priya Narula, Mike Thomson

2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Москва - 2013. 39 стр.

3. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // In: H.L.Bockus "Gastroenterology" - Vol.1. - Philadelphia-London, 1968. - P.420-465.

4. Koletzko S., Richy F., Bontems P., Crone J., Kalach N., Monteiro L. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicbacter pylori strains obtained from children living in Europe // Gut. 2006; 55 (12): 1711-1716.

5. Jones N., Fallone C., Flook N., Sherman P., Smaill F., van Zanten S. J. et al. Consensus Conference: Update on the Management of Helicobacter pylori. An evidence-based evaluation of Helicobacter pylori infection and clinical sequelae in children and adolescents // Can J Gastroenterol. 2005; In Press.

6. Khurana R., Fischbach L., Chiba N., van Zanten S. V., Sherman P. M., George B. A. et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007, Mar 1; 25 (5): 523-536.

7. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей (научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN 2010 года)/ Ж. Лечащий врач, 2011, N 6

8. Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship // Can J Gastroenterol. 1999, Sep; 13 (7): 607-610.

9. Johnson HD. Etiology and classification of gastric ulcers. Gastroenterology 1957; 33:121-3. [A classic paper differentiating between various types of gastric ulcer.]

10. Koletzko S1, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children/J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Aug; 53(2):230-43. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90.

11. Корниенко Е.А. Лечение инфекции H. рylori у детей. Методическое пособие для врачей/ Ж."BIOCODEX"; 2010, С.1-56

12. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П. и др. Детская гастроэнтерология. ГЕОТАР-Москва, 2009, С. 32-61

13. Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы. СпецЛит, Санкт-Петербург, 2011, С. 26-38

14. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.Т.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y.,Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., The European Hylicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht-IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646-664

15. Гастроэнтерология детского возраста (под редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина) - Москва: ИД Медпрактика-М, 2011.-420 с.

16. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. (под общей редакцией А.А.Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной). В 2-х томах, Литтерра; 2007, -2252 с.

17. Клиника, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения у детей. Методическое пособие. Под ред. Л.Ф.Казначеевой. - Новосибирск, 2013. - 64с.

18. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации N 37 Департамента здравоохранения города Москвы. - М.: ЦНИИГ, 2010.

19. Корниенко Е.А. Вестник практического врача 2012; спецвыпуск N 1:36-41.

20. Горячева О.А. Особенности течения язвенной болезни детей на современном этапе. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 2009, 25 стр.

21. Chey W.D. Appendix 1 // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol.21 (Suppl 1): 21-3.

Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН

А.А. Баранов