Приложение. Заявка кредитной организации на заключение договора банковского депозита в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1396

Приложение
к приказу Фонда
социального страхования РФ
от 2 июня 2016 г. N 221

Форма

Заявка
кредитной организации на заключение договора банковского депозита в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1396

1. ______________________________________________________________________

                      (дата проведения отбора заявок)

2. ______________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

3. ______________________________________________________________________

               (размер размещаемых денежных средств, рубли)

4. ______________________________________________________________________

                       (процентная ставка, % годовых)

5.* _____________________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

подтверждает,  что в отношении кредитной организации или в отношении лиц,

под контролем  либо  значительным  влиянием  которых  находится кредитная

организация, по  состоянию  на 1 января 2015 г.  действуют  международные

санкции.

Руководитель кредитной организации (структурного подразделения)

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________                     "____"______________ 20___ г.

      (подпись)

                  М.П.

Контактное лицо: . __________________________  ___________________________

                            (Ф.И.О.)            (номер тел., факс, адрес

                                                    электронной почты)

_____________________________

* - поле заполняется в случае, если в отношении кредитной организации или

в отношении лиц, под контролем   либо   значительным   влиянием   которых

находится    кредитная     организация,  по состоянию на 1 января 2015 г.

действуют международные санкции.