• ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Заявление о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 апреля 2018 г. - Указание Банка России от 21 декабря 2017 г. N 4657-У

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Указанию Банка России от 28 марта 2016 г. N 3984-У
"О порядке ведения Банком России государственного реестра
микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности в виде
микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в
виде микрокредитной компании, форме и порядке представления
документов и информации, подтверждающих наличие собственных
средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных
учредителями (участниками, акционерами)"
(с изменениями от 13 июня, 21 декабря 2017 г.)

 

(форма)

 

                                  Банк России
                                  Департамент допуска и прекращения
                                  деятельности финансовых организаций
                                  ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016

 

Заявление
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций

 

_________________________________________________________________________
        (полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной
      государственный регистрационный номер, идентификационный номер
  налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном реестре
        юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта в
 информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес
                 электронной почты (при наличии)

 

просит рассмотреть  представленные документы и внести   в государственный
реестр   микрофинансовых   организаций  сведения о юридическом   лице для
осуществления деятельности в виде
________________________________________________________________________.
           (указывается вид микрофинансовой организации)
     Настоящим заявлением подтверждается соответствие  юридического лица,
его  органов   управления    и   должностных лиц,   а также   учредителей
(акционеров,   участников)   требованиям   Федерального  закона от 2 июля
2010 года N 151-ФЗ   "О микрофинансовой  деятельности и   микрофинансовых
организациях".

 

     Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного
органа:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,   дата   выдачи документа, наименование   органа,    выдавшего
документ)________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

     Сведения о лице, осуществляющем   функции заместителя   единоличного
исполнительного органа:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,   дата выдачи   документа, наименование   органа,    выдавшего
документ)________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

     Сведения о члене коллегиального исполнительного органа  (заполняются
в отношении каждого из членов):
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,   дата    выдачи документа,   наименование органа,   выдавшего
документ)________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

     Сведения о главном бухгалтере:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,   дата   выдачи   документа,   наименование органа,  выдавшего
документ)________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

     Сведения о заместителе главного бухгалтера:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,   дата выдачи    документа,   наименование органа,   выдавшего
документ)________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

     Сведения   о  члене     совета директоров   (наблюдательного совета)
(заполняются в отношении каждого из членов):
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,   дата  выдачи   документа,   наименование органа,   выдавшего
документ)________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

     Сведения о специальном должностном лице, ответственном за реализацию
правил внутреннего   контроля   в микрофинансовой   организации   в целях
противодействия легализации    (отмыванию) доходов, полученных преступным
путем, и финансированию терроризма:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,    дата выдачи  документа,   наименование органа,    выдавшего
документ)________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

     Сведения о руководителе филиала   (заполняются   в отношении каждого
филиала):
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,    дата   выдачи документа,   наименование органа,   выдавшего
документ) _______________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

     Сведения   о главном   бухгалтере филиала   (заполняются в отношении
каждого филиала):
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Гражданство___________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа,  дата   выдачи   документа,   наименование органа,   выдавшего
документ)________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации)________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
9. Контактный телефон____________________________________________________

 

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

 

N

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

 

 

 

 

Руководитель (уполномоченное лицо)_______________________________________
                                   (фамилия, имя и отчество (при наличии)
                                  _______________________________________
                                  (место жительства, контактный телефон*)
                                  _______________________________________
                                       (дата, личная подпись)

 

                                         М.П. (при наличии)

 

------------------------------

* Место жительства и контактный телефон указываются в случае подписания заявления лицом, уполномоченным руководителем юридического лица.