Приложение 1. Заявление об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

 

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 09 сентября 2016 г. N 849п

 

Форма

 

            В _________________________________________________
              (наименование территориального органа Пенсионного
                          фонда Российской Федерации)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                       об отказе от финансирования
           накопительной пенсии и направлении на финансирование
            страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части
                       тарифа страхового взноса*
/-\
| | -  заявление подается застрахованным лицом лично
\-/
/-\
| | - заявление подается представителем застрахованного лица
\-/
(нужное отметить знаком X)

 

 _______________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

 

/---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число, месяц, год рождения)
                                                     /-\
                                    Пол:    мужской  | |
                                                     \-/
                                                     /-\
                                            женский  | |
                                                     \-/
                                   (нужное отметить знаком X)
/-----\ /-----\ /-----\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----/ \---/
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)

 

Сведения   о   представителе  (если  заявление   подается  представителем
застрахованного лица): __________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

 

/---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число, месяц, год рождения)

 

Документ,   удостоверяющий    личность   представителя    застрахованного
лица ____________________________________________________________________
         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя   застрахованного
лица ____________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок
                                   действия**)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,

 

поручаю  Пенсионному фонду  Российской Федерации,  начиная со  следующего
календарного года, направлять  на  финансирование страховой пенсии полную
сумму  страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное   страхование
индивидуальной   части   тарифа  страхового  взноса   и   отказываюсь  от
финансирования  накопительной  пенсии  за   счет  страховых   взносов  на
обязательное пенсионное страхование.

 

/---------------\
| | | | | | | | |
\---------------/                   ____________________________________
(дата заполнения заявления)          (подпись застрахованного лица/
                                     представителя застрахованного лица)

 


Служебные отметки Пенсионного фонда
Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

 

_____________________________

* Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые заключили договор об обязательном пенсионном страховании и обратились с заявлением о переходе (заявлением о досрочном переходе) в негосударственный пенсионный фонд либо обратились с заявлением о выборе инвестиционного портфеля управляющей компании, расширенного инвестиционного портфеля государственной управляющей компании или инвестиционного портфеля государственных ценных бумаг государственной управляющей компании, и не реализовали право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.

** Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.