Приложение N 2

"Приложение N 14
к приказу Федеральной
антимонопольной службы
от 6 июля 2016 г. N 553/15

                            ПРЕДСТАВЛЕНИЕ                                

             к ведомственному знаку отличия ФАС России,

          дающему право на присвоение звания "Ветеран труда"

                                  _______________________________________

                                      (субъект Российской Федерации)

                                  _______________________________________

                                        (государственный орган (его

                                       подразделение) или организация)

                                  _______________________________________

                                  Медаль ФАС России "За отличие в службе"

                                  ---------------------------------------

                                    (наименование ведомственного знака

                                                  отличия)

                                                II степени

                                  ---------------------------------------

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг

_________________________________________________________________________

3. Должность, место службы (работы)

_________________________________________________________________________

           (действительное наименование органа или организации)

4. Пол                5. Дата рождения          ___________________

                                                (число, месяц, год)

6. Место рождения______________________________________________________

                      (субъект Российской Федерации, муниципальное

                                       образование)

7. Образование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полученная квалификация, наименование образовательной организации,

                             год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание _________________________

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

10. Какими ведомственными, региональными наградами  награжден(а)  и  даты

награждений

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес ______________________________________________________

12. Общий стаж государственной службы (трудовой стаж) ___________________

в том числе стаж государственной службы (трудовой стаж)

в органе (организации), представляющей ходатайство о награждении ________

13. Служебная и трудовая деятельность (включая военную и специальную

службу,  обучение  в  профессиональных  образовательных  организациях   и

 образовательных организациях высшего образования, работу в организациях)

Сведения в пп. 1-13 соответствуют данным документов  персонального  учета

личного состава.

_________________________________     ___________________________________

     (наименование должности           (воинское или специальное звание,

ответственного за кадровую работу              фамилия, инициалы)

     в органе (организации),

   представляющей ходатайство о

           награждении)

                                  М.П.

                                       __________________________________

"____"  _________________ 20___г.                 (подпись)

14. Характеристика с указанием конкретных   заслуг   представляемого    к

награждению.

Кандидатура ______________________ к награждению ________________________

              (фамилия, инициалы                      (наименование

              награждаемого лица)                государственной награды)

рекомендована ___________________________________________________________

                       (указывается место прохождения службы)

протокол N ________________ от "____" ___________________ 20 ___ г.

                          _______________________________________________

                            (должность, воинское или специальное звание)

                          _______________________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                             М.П.

                          -----------------------------------------------

                                            (подпись)

                                  "____" ____________________ 20 ___ г.

                              СОГЛАСОВАНО

                          (при необходимости)

____________________________________     ________________________________

(руководитель органа исполнительной            (фамилия, инициалы)

власти субъекта Российской Федерации

    в соответствии с отраслевой

принадлежностью органа регулирования

  цен (тарифов)), представляющего

    ходатайство о награждении)

                                     М.П.

"____" ___________________ 20 ___ г.      _______________________________

                                                    (подпись)

___________________________________       _______________________________

(высшее должностное лицо субъекта              (фамилия, инициалы)

      Российской Федерации)

                                     М.П.

"____" ___________________ 20 ___ г.      _______________________________

                                                    (подпись)".