Сводные данные об обязательствах плательщика страховых взносов

/-\             /-\        /-----------------------\
| |  Штрих-код  | |    ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/  1620 1033  \-/        \-----------------------/
                           /-----------------\      /-----\
                       КПП | | | | | | | | | |  Стр.| | | |
                           \-----------------/      \-----/
     Фамилия ________________________________________________ И. _____________ О. ____________

 

           Раздел 1. Сводные данные об обязательствах плательщика страховых взносов

 

                                                      /---------------------\
Код по ОКТМО                                     010  | | | | | | | | | | | |
                                                      \---------------------/
   Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, подлежащая уплате за расчетный
                                 (отчетный) период
                                                      /---------------------------------------\
Код бюджетной классификации                      020  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                                      \---------------------------------------/
                                                      /-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за    030  | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период                           \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                                      /-----------------\ /---\
     за первый месяц                             031  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за второй месяц                             032  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за третий месяц                             033  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате за расчетный
                                    (отчетный) период
                                                      /---------------------------------------\
Код бюджетной классификации                      040  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                                      \---------------------------------------/
                                                      /-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за    050  | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период                           \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                                      /-----------------\ /---\
     за первый месяц                             051  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за второй месяц                             052  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за третий месяц                             053  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по дополнительному тарифу, подлежащая
                          уплате за расчетный (отчетный) период
                                                      /---------------------------------------\
Код бюджетной классификации                      060  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                                      \---------------------------------------/
                                                      /-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за    070  | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период                           \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                                      /-----------------\ /---\
     за первый месяц                             071  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за второй месяц                             072  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за третий месяц                             073  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение, подлежащая уплате за расчетный
                                     (отчетный) период
                                                      /---------------------------------------\
Код бюджетной классификации                      080  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                                      \---------------------------------------/
                                                      /-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за    090  | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период                           \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                                      /-----------------\ /---\
     за первый месяц                             091  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за второй месяц                             092  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за третий месяц                             093  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
/-\         Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:        /-\
| |       __________________________________ (подпись)        _____________________ (дата)      | |
\-/                                                                                             \-/
/-\             /-\        /-----------------------\
| |  Штрих-код  | |    ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/  1620 1040  \-/        \-----------------------/
                           /-----------------\      /-----\
                       КПП | | | | | | | | | |  Стр.| | | |
                           \-----------------/      \-----/
     Фамилия ________________________________________________ И. _____________ О. ____________
                                                      /---------------------------------------\
Код бюджетной классификации                      100  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                                      \---------------------------------------/
      Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, подлежащая уплате за расчетный (отчетный) период

 

                                                      /-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за    110  | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период                           \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                                      /-----------------\ /---\
     за первый месяц                             111  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за второй месяц                             112  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за третий месяц                             113  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
     Сумма превышения произведенных плательщиком расходов на выплату страхового обеспечения
    над исчисленными страховыми взносами на обязательное социальное страхование на случай
    временной нетрудоспособности и в связи с материнством за расчетный (отчетный) период

 

Сумма превышения расходов над исчисленными            /-----------------\ /---\
страховыми взносами за расчетный (отчетный)      120  | | | | | | | | | | | | |
период                                                \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
                                                      /-----------------\ /---\
     за первый месяц                             121  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за второй месяц                             122  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
                                                      /-----------------\ /---\
     за третий месяц                             123  | | | | | | | | | | | | |
                                                      \-----------------/.\---/
/-\         Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:        /-\
| |       __________________________________ (подпись)        _____________________ (дата)      | |
\-/                                                                                             \-/
Актуальный текст документа