Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Форма N 003-О/у "Медицинское заключение об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов"

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 июня 2016 г. N 441н

 

Наименование
медицинской организации                Код формы по ОКУД ________________
______________________________         Код учреждения по ОКПО ___________

 

Адрес ________________________              Медицинская документация
Лицензия _____________________                  Форма N 003-О/у

 

                                     Утверждена приказом Минздрава России
                                          от "30" июня 2016 г. N 441н

 

              Медицинское заключение серия ________ N ______
        об отсутствии в организме человека наркотических средств,
                  психотропных веществ и их метаболитов

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
2. Дата рождения: число __________ месяц __________________ год _________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________
район ___________________________________________________________________
город ______________________ населенный пункт ___________________________
улица ___________________________________ дом _________ квартира ________
4. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц ______ год _____
5. Медицинское   заключение:  выявлено  отсутствие  в  организме человека
наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.
6. Фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии),  подпись врача, выдавшего
медицинское заключение: _________________________________________________

 

 

                                                                       МП

 

                                                       Формат бланка - А5