Приложение N 1. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, федеральными государственными учреждениями

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 13 октября 2016 г. N 215а

Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, федеральными государственными учреждениями
	на 1 _________________ 20____ г. (месяц)

		Коды
	Дата
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования	по ОКПО
	по ОКТМО по ОКЕИ
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.		383

Таблица 1. Сведения о расходах на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

	Поступило из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	Остаток на начало отчетного периода	Израсходовано		Остаток на конец отчетного периода
		Остаток на начало отчетного периода	за отчетный период	нарастающий итог	Остаток на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Всего,
в том числе:
Специализированная медицинская помощь	X
Высокотехнологичная медицинская помощь	X

Таблица 2. Сведения о расходах на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования

	Поступило из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	Остаток на начало отчетного периода	Израсходовано		Остаток на конец отчетного периода
			за отчетный период	нарастающий итог
1	2	3	4	5	6
Всего,
в том числе:
Специализированная медицинская помощь	X
Высокотехнологичная медицинская помощь	X

Руководитель
	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Исполнитель
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Таблица 3. Сведения о дополнительных объемах и стоимости специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Наименование федерального государственного учреждения	Условия оказания медицинской помощи	Объем медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
		установлено решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год по состоянию на 1 августа 2016 года		установлено решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год по состоянию на отчетную дату				исполнено на отчетную дату
				всего		в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		всего		в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС
		Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:
		Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Министерство здравоохранения Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Управление делами Президента Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Федеральное медико-биологическое агентство
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Федеральное агентство научных организаций
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...

Продолжение таблицы 3

Наименование федерального государственного учреждения	Условия оказания медицинской помощи	Объем медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
		установлено решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год по состоянию на 1 августа 2016 года		установлено решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год по состоянию на отчетную дату				исполнено на отчетную дату
				всего		в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		всего		в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС
		Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:
		Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь
1	2	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
Министерство здравоохранения Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Управление делами Президента Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Федеральное медико-биологическое агентство
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Федеральное агентство научных организаций
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...

Руководитель
	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Исполнитель		(расшифровка подписи)
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Таблица 4. Сведения о дополнительных объемах и стоимости специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования

Наименование федерального государственного учреждения	Условия оказания медицинской помощи	Объем медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
		запланировано на 2016 год по состоянию на дату распределения дополнительных объемов медицинской помощи				исполнено на отчетную дату согласно счетам, оплаченным территориальным фондом
		всего		в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		всего		в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
		Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:
		Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Министерство здравоохранения Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Управление делами Президента Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Федеральное медико-биологическое агентство
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Федеральное агентство научных организаций
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...

Продолжение таблицы 4

Наименование федерального государственного учреждения	Условия оказания медицинской помощи	Стоимость медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
		запланировано на 2016 год по состоянию на дату распределения дополнительных объемов медицинской помощи				исполнено на отчетную дату согласно счетам, оплаченным территориальным фондом
		всего		в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		всего		в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
		Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:	Специализированная медицинская помощь	в том числе:
		Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь	Специализированная медицинская помощь	Высокотехнологичная медицинская помощь
1	2	11	12	13	14	15	16	17	18
Министерство здравоохранения Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Управление делами Президента Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Федеральное медико-биологическое агентство
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...
Федеральное агентство научных организаций
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1.	Стационар
1.	Дневной стационар
2.	Стационар
2.	Дневной стационар
...

Руководитель
	(подпись)	(расшифровка подписи)
МП.
Главный бухгалтер
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Исполнитель	(подпись)	(расшифровка подписи)
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад		Приложение >> N 2. Порядок представления отчета об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные...
	Содержание Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 октября 2016 г. N 215а "Об утверждении формы и порядка...