Приложение N 1. Справка подтверждающая отсутствие возможности оказания медицинской помощи гражданам РФ из числа лиц гражданского персонала объединений, соединений, воинских частей и организаций ВС РФ, дислоцированных на территориях государств-участников СНГ, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в указанных объединениях, соединениях, воинских частях и организациях ВС РФ, в военно-медицинских организациях объединений, соединений, воинских частей и организаций ВС РФ, дислоцированных на территориях государств-участников СНГ, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия

Приложение N 1
к приказу Министра обороны
РФ от 21 ноября 2016 г. N 755

                                                                    Форма

        Угловой штамп

Военно-медицинской организации

                                СПРАВКА N____,

          подтверждающая отсутствие возможности оказания медицинской

              помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц

           гражданского персонала объединений, соединений, воинских

          частей и организаций Вооруженных Сил Российской Федерации,

            дислоцированных на территориях государств - участников

            Содружества Независимых Государств, а также Республики

         Абхазия и Республики Южная Осетия, членов их семей и членам

         семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту

           в указанных объединениях, соединениях, воинских частях и

          организациях Вооруженных Сил Российской Федерации, в военно-

           медицинских организациях объединений, соединений, воинских

           частей и организаций Вооруженных Сил Российской Федерации,

             дислоцированных на территориях государств - участников

             Содружества Независимых Государств, а также Республики

                       Абхазия и Республики Южная Осетия

     Дана _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

                       (место работы, занимаемая должность)

в том, что в условиях ___________________________________________________

                         (наименование военно-медицинской организации

                                       воинской части)

отсутствует возможность оказания медицинской помощи.

Справка дана для представления __________________________________________

Командир (начальник) ____________________________________________________

                      (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

   М.П.