• ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заявление о выдаче справки

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче справок
о том, является или не является лицо
подвергнутым административному
наказанию за потребление наркотических
средств или психотропных веществ
без назначения врача либо новых
потенциально опасных психоактивных
веществ

 

Форма

 

                                    В ___________________________________
                                                    (МФЦ)
                                    от___________________________________
                                        (фамилия, инициалы заявителя)
                                    _____________________________________
                                          (лично, по доверенности)
                                    _____________________________________
                                    _____________________________________
                                    _____________________________________

 

                                ЗАВЛЕНИЕ

 

     Прошу    выдать   справку о том,    является или  не является   лицо
подвергнутым   административному  наказанию за потребление  наркотических
средств или психотропных    веществ   без   назначения врача либо   новых
потенциально опасных психоактивных веществ
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе
            имевшиеся ранее, в именительном падеже)
_________________________________________________________________________
                (число, месяц, год и место рождения)
_________________________________________________________________________
                 (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение:
_________________________________________________________________________
                     (указать прилагаемые документы)

 

"   "_______________20___г.               _______________________________
                                                     (подпись)