Приложение N 1. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение N 1
к Правилам ведения реестра
пострадавших граждан

Рекомендуемый образец

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о включении в реестр пострадавших граждан

      в ________________________________________________________

        (наименование контролирующего органа субъекта Российской

                              Федерации)

     Прошу включить в реестр пострадавших граждан

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

удостоверяющего личность / Фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего

полномочия, данные документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя: _____

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

                                 адрес (почтовый и (или) строительный),

_________________________________________________________________________

                  (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: _________________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом  строительстве и договора уступки (в

случае  уступки  права  требования  по   договору   участия   в   долевом

строительстве) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты платежных  документов,  подтверждающих факт  внесения  денежных

средств в счет цены  договора участия  в  долевом  строительстве  и (или)

договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в

долевом строительстве) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: ______________________________________________