Приложение N 1. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение N 1
к Правилам ведения реестра
пострадавших граждан

Рекомендуемый образец

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о включении в реестр пострадавших граждан

      в ________________________________________________________

        (наименование контролирующего органа субъекта Российской

                              Федерации)

     Прошу включить в реестр пострадавших граждан

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

удостоверяющего личность / Фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего

полномочия, данные документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя: _____

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

                                 адрес (почтовый и (или) строительный),

_________________________________________________________________________

                  (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: _________________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом  строительстве и договора уступки (в

случае  уступки  права  требования  по   договору   участия   в   долевом

строительстве) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты платежных  документов,  подтверждающих факт  внесения  денежных

средств в счет цены  договора участия  в  долевом  строительстве  и (или)

договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в

долевом строительстве) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю   согласие   на  обработку   моих

персональных   данных.   Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под   обработкой

персональных  данных  подразумеваются   любое  действие  (операция)   или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или  без  использования   таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение (обновление,  изменение),  извлечение,  использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Ф.И.О. заявителя (представителя)   __________   "___" __________ 20___ г.

                                   (подпись)

____________