Приложение 2. Образцы заполнения документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

Приложение 2
к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального
(персонифицированного) учета в системе
обязательного пенсионного страхования

 

Образцы заполнения документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

 

Форма АДИ-1
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

 

Лицевая сторона

 

Российская Федерация
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

 

001-035-810 68

 

Ф.И.О.                  СЕРГЕЕВ
                        АЛЕКСАНДР
                        АНДРЕЕВИЧ
Дата и место рождения   08 июня 1956
     МОСКВА

 

Пол    Мужской

 

Оборотная сторона

 

Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.

Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.

Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:

изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения или пола застрахованного лица;

установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений;

непригодности для использования.

 

Форма АДИ-7

 

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

 

Лицевая сторона

 

Российская Федерация
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ
001-035-810 68

 

Ф.И.О.                    СЕРГЕЕВ
                          АЛЕКСАНДР
                          АНДРЕЕВИЧ
Дата и место рождения     08 июня 1956
         МОСКВА
Пол       Мужской
Дата регистрации       12 февраля 1999

 

Оборотная сторона

 

Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.

Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.

Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:

изменения анкетных данных, указанных на лицевой стороне страхового свидетельства;

установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений;

непригодности для использования.

 

                                                                  /------------\
Форма АДВ-1                                           Код по ОКУД |            |
                                                                  \------------/

 

Анкета застрахованного лица

 

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

 

Фамилия .С.Е.Р.Г.Е.Е.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Имя .А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Отчество .А.Н.Д.Р.Е.Е.В.И.Ч. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Пол .М. (м / ж)
----
Дата рождения ".1.0.".М.А.Я. . . . . . 1.9.5.0. года
----- ----------------- --------
Место рождения:
город (село, дер.,...) .У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А. . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
район .О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й. . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
область (край, респ.,...) .Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р. . . . . . . . .
---------------------------------------------
страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
--------------------------------------------
Гражданство .Р.О.С.С.И.Я . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------
Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс .1.4.4.0.0.7. адрес .М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. .О.Б.Л.,.
------------- -----------------------------
регистрации .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .Г. , .М.И.Р.А. .У.Л.,. . . . .
---------------------------------------------------------
.Д.2.0., .К.В.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------
Адрес места индекс. . . . . . адрес. . . . . . . . . . . . . .
----------- ----------------------------
жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны .8.-.9.8.5. -.1.1.1. -.1.3. -.1.2. . . . . .
--------------------------------------------
(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность
Вид документа .П.А.С.П.О.Р.Т. . Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы,
удостоверяющие личность)
Серия, номер .3 3.-. 9 0. . .7.3.5.2.4.7.
--------------- -------------
Дата выдачи ".2.0." .И.Ю.Н.Я. . .2.0.0.1. года
-----------------------------
Кем выдан .Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. .Г.Э.Л.
-------------------------------------------------
.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л.
--------------------------------------------------

 

Дата заполнения                                 Личная подпись

 

".0.2." .Ф.Е.В.Р.А.Л.Я. . .2.0.0.2. года        застрахованного лица     СЕРГЕЕВ
------- ----------------  ---------

 

                                                                  /------------\
Форма АДВ-2                                          Код по ОКУД  |            |
                                                                  \------------/

 

Заявление об обмене страхового свидетельства

 

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

 

Страховой номер .0.0.1.-.0.0.1.-.0.5.5. .9.4.
-----------------------------
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве

Фамилия .П.Е.Т.Р.О.В.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Имя .Е.Л.Е.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Отчество .В.Л.А.Д.И.М.И.Р.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)
Фамилия .Г.А.Л.К.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
ПОЛ . . (м / ж)
---
Дата рождения ". . .". . . . . . . . . . . . . . года
----------------------------------
Место рождения:
город (село, дер.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
Адрес постоянного места жительства
Адрес индекс. . . . . . . адрес. . . . . . . . . . . . . . . . .
------------- ---------------------------------
регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
Адрес места индекс. . . . . . . адрес. . . . . . . . . . . . . . . . .
------------- ---------------------------------
жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------
(указать название документа: паспорт, удостоверение
личности и другие документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер .3.3. .9.7. . . . .1.1.8.7.9.2.
----------------- --------------
Дата выдачи ".1.8." .ф.Е.В.Р.А.Л.Я. . .2.0.0.0. года
------ ---------------------------
Кем выдан .3.4. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------

 

Дата заполнения                                 Личная подпись
".2.1." .Ф.Е.В.Р.А.Л.Я. .   2 .0.0.0. года      застрахованного лица      ГАЛКИНА
------  -----------------  -----------
                                                                  /------------\
Форма АДВ-3                                         Код по ОКУД   |            |
                                                                  \------------/

 

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

 

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

 

Данные, указанные в страховом свидетельстве
Фамилия .И.В.А.Н.О.В.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------------------------------------------
Имя .М.А.Р.И.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------------------------------------------
Отчество .Л.Ь.В.О.В.Н.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------------------------------------------
Пол ".Ж." (м/ж)
---
Дата рождения ".1.0." .М.А.Р.Т.А.... .1.9.6.1. года
----- -------------- ---------
Место рождения:
город (село, дер.,...) .У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А. . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
район .О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й. . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
область (край, респ.,...) .Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.C.P. . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
Гражданство .Р.О.С.С.И.Я. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс .1.4.4.0.0.7.адрес.М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. .О.Б.Л.,.
------------- -------------------------------
регистрации .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .г., .М.И.Р.А. .у.л.,. . . . . . . .
--------------------------------------------------------------
.д.2.0.,.к.в.1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
--------------------------------------------------------
Адрес места индекс . . . . . . . адрес. . . . . . . . . . . . . . .
------------- ------------------------------
жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны .8.-.9.8.5.-.1.1.1.-.1.3.-.1.2. . . . . .
-----------------------------------------
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность

Вид документа .П.А.С.П.О.Р.Т. .Р.О.С.С.И.И. . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие
документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер .3.3. .9.9. . . . .4.5.0.6.0. .
------------------ -------------
Дата выдачи ".2.0." .И.Ю.Л.Я. . . . .2.0.0.0. года
----------------------- ----------
Кем выдан .3.6. .О.М. .г. .М.О.С.К.В.Ы. . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------

 

Дата заполнения                                    Личная подпись

 

".1.0." .А.В.Г.У.С.Т.А.   .2.0.0.0. года           застрахованного лица ПЕТРЕНКО
------  ----------------  ---------

 

Заполняется страхователем (работодателем).

 

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного
страхования со страховым номером .1.2.3.-.1.2.3.-.1.2.3. .4.4., на основании которого сведения о
------- ------- ------- -----
его стаже и заработке
представлялись/будут представлены в ПФР.
(ненужное зачеркнуть)
Наименование должности руководителя ДИРЕКТОР Подпись ГУСЕВ Расшифровка подписи ГУСЕВ В.В.

Дата 10 АВГУСТА 2001 Г.

 

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

 

                                                       /------------\
Форма АДИ-2                                Код по ОКУД |            |
                                                       \------------/
Запрос об уточнении сведений

 

Уважаемый(ая)     ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!
                  (фамилия, имя, отчество)
"12" ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму
"АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА" (АДВ-1)
(код и наименование формы)

 

В   числе   зарегистрированных    в системе  обязательного    пенсионного
страхования  застрахованных   лиц есть человек с   теми же, что и у  Вас,
анкетными данными:

 

Фамилия               ЛОБАНОВА
Имя                   ЕЛЕНА
Отчество              ВЛАДИМИРОВНА
Пол                   Ж (м/ж)
Дата рождения         "25 "ОКТЯБРЯ 1955 года
Место рождения:
     город (село, дер.,...)    ХМЕЛЬНИЦКИЙ
     район
     область(край, респ.,...)
     страна
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа      ПАСПОРТ_______________________________________________
                          (название документа: паспорт, удостоверение
                          личности и другие документы, удостоверяющие
                          личность.)
Серия, номер       33 96 601275
Дата выдачи        "20" ИЮНЯ 2000 года
Для принятия решения просим   Вас проверить  правильность указанных  выше
данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета  застрахованного
лица следующими организациями:

 

N п.п

Дата заполнения формы

Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму

Заполняется застрахованным лицом

Форму представлял варианты ответов да/нет

1

11 января 1996

ОПФР по г. Санкт-Петербургу г. Кронштадт

 

2

01 февраля 1996

060-065-012345 АО "ОЧИР"

 

 

Дата заполнения                              Личная подпись
". . .". . . . . . . . . . . . . . года      застрахованного лица________
---------------------------------

 

Исходящий номер СПУ: 060-055; 2000/435

 

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

 

                                                       /------------\
Форма АДИ-2                                Код по ОКУД |            |
                                                       \------------/

 

Запрос об уточнении сведений

 

Уважаемый(ая)      ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!
                    (фамилия, имя, отчество)
"12" ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму
"АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА" (АДВ-1)
     (код и наименование формы)
В числе   зарегистрированных   в   системе    обязательного   пенсионного
страхования   застрахованных   лиц есть   человек с теми же, что и у Вас,
анкетными данными:

 

Фамилия                 ЛОБАНОВА
Имя                     ЕЛЕНА
Отчество                ВЛАДИМИРОВНА
Пол                     Ж (м/ж)
Дата рождения           "25 "ОКТЯБРЯ 1955 года
Место рождения:
   город (село, дер.,...)    ХМЕЛЬНИЦКИЙ
   район
   область(край, респ.,...)
   страна
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа ПАСПОРТ____________________________________________________
               (название документа: паспорт, удостоверение личности и
               другие документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер    33 96 601275
Дата выдачи    "20" ИЮНЯ 2000 года
Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных     выше
данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета  застрахованного
лица следующими организациями:

 

N п.п

Дата заполнения формы

Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму

Заполняется застрахованным лицом

Форму представлял варианты ответов да/нет

1

11 января 1996

ОПФР по г. Санкт-Петербургу г. Кронштадт

Да

2

01 февраля 1996

060-065-012345 АО "ОЧИР"

Нет

 

Дата заполнения                           Личная подпись
".2.0." .М.А.Р.Т.А. . .    .2.0.0.0. года  застрахованного лица _Лобанова_
------ ------------------  -------
Исходящий номер СПУ: 060-055; 2000/435

 

                            /-----------\              /-------------\
Форма АДВ-6-1   Код по ОКУД |           |  Код по ОКПО |             |
                            \-----------/              \-------------/

 

Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР
Реквизиты страхователя, передающего документы:
Регистрационный номер ПФР       .1.2.3.-.4.5.6.-.0.2.3.4.5.6.
                                -----------------------------
ИНН .2.3.2.1.3.4.8.7.9.3.5.5. КПП .1.2.3.5.4.0.0.1.3.
    -------------------------     -------------------
Наименование организации (краткое) .Ц.Н.И.И.Т.М.А.Ш. . . . . . . . . . .
                                   -------------------------------------
Примечания:_____________________________________________________________

 

Наименование входящего документа

Количество документов в пакете

Анкета застрахованного лица (АДВ-1)

25

Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)

 

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)

 

Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (СЗВ-К)

 

Иные входящие документы: _________________________________

 

 

Заполняется для пакета документов, сопровождаемой электронным
представлением:
Номер пакета документов, присвоенной страхователем      . . . . . .
                                                        -----------
Номер регистрации пакета в территориальном органе
ПФР                                                . . . . . . /. . . . .
                                                   ----------------------
                                                         Номер / год

 

Исполнитель ведущий
специалист отдела
кадров                Подпись  ЗЕЛЕНОВСКАЯ       Расшифровка подписи
                                                 ЗЕЛЕНОВСКАЯ В.П.
Наименование должности
руководителя ДИРЕКТОР Подпись АЛЕНКОВ            Расшифровка подписи
                                                 АЛЕНКОВ В.Ю.
Дата 01 ЯНВАРЯ 2004 ГОДА          М.П.

 

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

 

                            /-----------\              /-------------\
Форма АДИ-5     Код по ОКУД |           |  Код по ОКПО |             |
                            \-----------/              \-------------/

 

Сопроводительная ведомость

 

Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы:
Регистрационный номер ПФР 123 - 456-023456
Наименование (краткое) "ЦНИИТМАШ"
Реквизиты пакета документов, переданной страхователем (работодателем) в
ПФР:
060-055; 2001/102
Дата приема "03" АВГУСТА 2001 года

 

Примечания:____________________________________________________________

 

Исходящий номер СПУ                                 060-055; 2001/435
Количество документов в пакете, исключая опись      003
Количество страниц описи                            001

 

Перечень передаваемых документов

 

N п/п

Страховой номер

Ф.И.О. застрахованного лица

Наименование исходящего документа

Дата получения

Подпись получателя

Дополнительные сведения

1

113-313-444 56

Иванов А.П.

Страховое свидетельство

05.08.01

ИВАНОВ

 

2

113-398-765 56

Маков И.П.

Страховое свидетельство

05.08.01

МАКОВ

 

3

 

Петров П.А.

Запрос об уточнении сведений

05.08.01

 

УВОЛЕН

4

112-233-445 00

Сидоров Т.Т.

Отказ в выдаче документа

05.08.01

 

ОСТАВЛЕН

 

Исполнитель ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ ОТДЕЛА КАДРОВ  Подпись КУЗЯКИНА   Расшифровка подписи КУЗЯКИНА С.В.
Наименование должности руководителя ДИРЕКТОР  Подпись АЛЕНКОВ    Расшифровка подписи АЛЕНКОВ А.Ю.
Дата 15 СЕНТЯБРЯ 2001 ГОДА                           М.П.

 

Форма СЗВ-К

 

Сведения о трудовом стаже
застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного
пенсионного страхования

 

Страховой номер    .1.0.1.-.1.0.1.-.1.0.1. . 9.9.             /-------------------------------\
                   ------------------------------             |           Тип формы           |
Фамилия            .О.К.О.Н.И.Ш.Н.И.К.О.В. . . . . . . . .    |/-\                            |
                   ----------------------------------------   ||Х|  исходная                  |
Имя                .А.Р.И.Й. . . . . . . . . . . . . . . .    |\-/                            |
                   ----------------------------------------   |/-\                            |
Отчество           .А.Р.И.Е.В.И.Ч. . . . . . . . . . . . .    || |  корректирующая            |
                   ----------------------------------------   |\-/                            |
Дата рождения       ".2.3." .Я.Н.В.А.Р.Я. . . 1.9.5.0. года   |/-\                            |
                    ------  ---------------------------       || |  отменяющая                |
Территориальные условия проживания на 31.12.2001. . . . . . . |\-/                            |
                                                              |                               |
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности   \-------------------------------/

 

1. Наименование организации .З.А.В.О.Д. Т.Я.Ж.М.А.Ш. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                            --------------------------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
------------------------------------------------------------------------------------------------
Вид деятельности (код).Р.А.Б.О.Т.А. . . . . .
                      -----------------------

 

N п/п

Начало периода

 

(дд.мм.гггг)

Конец периода

 

(дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый трудовой стаж

Выслуга лет

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.

15.03.1966

23.05.1967

МКС 1,2

 

 

 

 

 

(профессия или должность) техник

 

2. Наименование организации .В./.Ч . . 1.5.2.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                            ---------------------------------------------------------------------
Вид деятельности (код). С.Л.У.Ж.Б.А. . . . . .
                      ------------------------

 

N п/п

Начало периода

 

(дд.мм.гггг)

Конец периода

 

(дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый трудовой стаж

Выслуга лет

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.

27.05.1967.

09.06.1969

 

 

 

 

 

 

(профессия или должность) сержант

 

3. Наименование организации ..З.А.В.О.Д. .У.Р.А.Л.М.А.Ш. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                            ----------------------------------------------------------------------
Вид деятельности (код) .Р.А.Б.О.Т.А. . . . .
                       ---------------------

 

N п/п

Начало периода

 

(дд.мм.гггг)

Конец периода

 

(дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый трудовой стаж

Выслуга лет

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.

15.09.1970

21.05.1987

 

ЗП12Б

 

 

 

 

 

 

 

 

23200000-11620

 

 

 

(профессия или должность) газосварщик

 

4. Наименование организации .Р.Ы.Б.О.Л.О.В.Е.Ц.К.А.Я. .Ф.Л.О.Т.И.Л.И.Я. . . . . . . . . . . . . . .
                            -----------------------------------------------------------------------
Вид деятельности (код). Р.А.Б.О.Т.А. . . . . .
                      ------------------------

 

N п/п

Начало периода

 

(дд.мм.гггг)

Конец периода

 

(дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый трудовой стаж

Выслуга лет

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.

23.04.1989

10.09.1989

 

 

СЕЗОН

 

 

 

(профессия или должность) слесарь

 

5. Наименование организации .З.А.В.О.Д. .С.Е.Р.П. И. .М.О.Л.О.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . .
                            ----------------------------------------------------------------------
Вид деятельности (код) .Р.А.Б.О.Т.А. . . . . .
                       ------------------------

 

N п/п

Начало периода

(дд.мм.гггг)

Конец периода

(дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый трудовой стаж

Выслуга лет

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.

04.09.1991

14.07.1996

 

ЗП12А

 

 

 

 

 

 

 

 

1070500а-16613

 

 

 

(профессия или должность) плавильщик

2

15.07.1996

12.07.1998

РКС 1,7

ЗП12А

 

1г 6м 11д

 

 

 

 

 

 

1070500а-11908

 

 

 

(профессия или должность) дробильщик

 

Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав застрахованного лица (конвертация)

 

 

Вид стажа

Лет

Месяцев

Дней

1.

Общий трудовой стаж

27

2

7

2.

Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии

Код

Лет

Месяцев

Дней

 

2.1.

Территориальные условия

МКС 1,2

1

0

9

 

 

 

РКС 1,7

1

11

28

 

2.2.

Особые условия труда

ЗП12А

6

4

22

 

 

 

ЗП12Б

16

8

7

 

2.3.

Выслуга лет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лист                 Сведения представлены на             2 листах

 

Наименование должности руководителя     Подпись            Расшифровка подписи
Директор                                Аленков             Аленков А.Ю.
Дата 17 января 2003 года                М.П.

 

Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен    Оконишников      Подпись застрахованного лица

 

ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13 Федерального закона Российской Федерации от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".