Приложение 1. Формы документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

Приложение 1

 

Формы документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
(утв. постановлением Правления Пенсионного фонда России от 11 января 2017 г. N 2п)

 

ГАРАНТ:

См. Правила и образец заполнения формы "Анкета застрахованного лица" (АДВ-1)

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                                 /------\
Форма АДВ-1                                          Код по ОКУД |      |
                                                                 \------/

 

Анкета застрахованного лица

 

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

 

Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------

Пол . . (м / ж)
---
Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года
------- ----------------- -----------
Место рождения:
город (село, дер.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Адрес постоянного места жительства
Адрес индекс . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . .
------------ --------------------------
регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Адрес места индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . .
-------------- --------------------------
жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность
Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие
документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------
Дата выдачи ". . ." . . . . . . . . . . . . . . . года
------ ----------------- ----------
Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------

 

Дата заполнения                                Личная подпись

 

". . ." . . . . . . . . .   . . . . года       застрахованного лица _______________________
------- ------------------- --------

 

ГАРАНТ:

См. образец заполнения формы "Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования" (АДИ-1)

Форма АДИ-1

 

Страховое свидетельство

 

Лицевая сторона

 

Российская Федерация

 

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

 

ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ
<страховой номер >

 

Ф.И.О.                  <                          >
                        <                          >
                        <                          >
Дата и место рождения   <        >
                        <                          >
                        <                          >
                        <                          >
Пол                     <        >

 

Оборотная сторона

 

Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.

Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.

Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:

изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения или пола застрахованного лица;

установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений;

непригодности для использования.

 

ГАРАНТ:

См. образец заполнения формы "Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования" (АДИ-7)

Форма АДИ-7

 

Страховое свидетельство

 

Лицевая сторона

 

Российская Федерация

 

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

 

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

 

<страховой номер >

Ф.И.О.                  <                          >
                        <                          >
                        <                          >
Дата и место рождения   <        >
                        <                          >
                        <                          >
                        <                          >
Пол                     <        >
Дата регистрации        <                          >

 

Оборотная сторона

 

Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.

Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.

Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:

изменения анкетных данных, указанных на лицевой стороне страхового свидетельства;

установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений;

непригодности для использования.

 

ГАРАНТ:

См. Правила и образец заполнения формы "Заявление об обмене страхового свидетельства" (АДВ-2)

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                               /---------\
Форма АДВ-2                                        Код по ОКУД |         |
                                                               \---------/

 

Заявление об обмене страхового свидетельства

 

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

 

Страховой номер . . . . - . . . .- . . . . . . .
------- --------- ------- ----------
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве

Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)
Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------

Пол . . (м / ж)
---
Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года
------- ------------------ -----------
Место рождения:
город (село, дер.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Адрес постоянного места жительства
Адрес индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . .
-------------- --------------------------
регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Адрес места индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . .
-------------- --------------------------
жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность
Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие
документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------
Дата выдачи ". . . ". . . . . . . . . . . . . . . года
-------- -------------------- --------
Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------

 

Дата заполнения                                Личная подпись

 

". . ." . . . . . . . . .   . . . . года       застрахованного лица _______________________
------- ------------------ ---------

 

ГАРАНТ:

См. Правила и образец заполнения формы "Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства" (АДВ-3)

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                                                        /-------\
Форма АДВ-3                                                                 Код по ОКУД |       |
                                                                                        \-------/

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

 

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

 

Данные, указанные в страховом свидетельстве
Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------

Пол . . (м / ж)
---
Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года
------------------------------------
Место рождения:
город (село, дер.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
область (край, респ.,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Адрес постоянного места жительства
Адрес индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . .
-------------- --------------------------
регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Адрес места индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . .
-------------- --------------------------
жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность
Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие
документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
------------------- --------------------
Дата выдачи ". . ." . . . . . . . . . . . . . . . года
------- --------------------- ---------
Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------

 

Дата заполнения                                Личная подпись

 

". . ." . . . . . . . . .   . . . . года       застрахованного лица _______________________
------- ------------------ ---------

 

Заполняется страхователем (работодателем).

 

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного
страхования со страховым номером . . . . - . . . . - . . . . . . на основании которого
------- --------- -------- ----
сведения о его стаже и заработке представлялись/ будут представлены в ПФР.
(ненужное зачеркнуть)


Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата

 

ГАРАНТ:

См. Правила и образец заполнения формы "Запрос об уточнении сведений" (АДИ-2)

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                          /-------------\
Форма АДИ-2                                  Код по ОКУД  |             |
                                                          \-------------/

 

                        Запрос об уточнении сведений

 

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

 

Уважаемый(ая)______________________________________
                   (фамилия, имя, отчество)
"   "__________ ____года Вы представили в ПФР форму
___________________________________________________
              (код и наименование формы)
В   числе   зарегистрированных   в  системе   обязательного   пенсионного
страхования   застрахованных   лиц есть   человек с теми же, что и у Вас,
анкетными данными:
Фамилия       __________________________________________________________
Имя           __________________________________________________________
Отчество      __________________________________________________________
Пол           ____ (м/ж)
Дата рождения "___"_________________ _____года
Место рождения:
     город (село, дер.,...)          ______________________________
     район                           ______________________________
     область (край, респ.,...)       ______________________________
     страна                          ______________________________
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа          _________________________________________________
                           (название документа: паспорт, удостоверение
                         личности и другие документы, удостоверяющие
                                           личность)
Серия, номер           ______________ ______________________
Дата выдачи            "____"_____________ _______года
Для принятия решения просим Вас проверить   правильность  указанных  выше
данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее  Анкета застрахованного
лица следующими организациями:

 

N п/п

Дата заполнения формы

Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму

Заполняется застрахованным лицом

Форму представлял варианты ответов да/нет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата заполнения                           Личная подпись

 

". . ." . . . . . . . . .    . . . . года  застрахованного лица __________
------- ------------------ ---------

 

Исходящий номер СПУ:__________________

 

ГАРАНТ:

См. Правила и образец заполнения формы "Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР" (АДВ-6-1)

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                  /--------\               /------------\
Форма АДВ-6-1         Код по ОКУД |        |   Код по ОКПО |            |
                                  \--------/               \------------/

 

        Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР

 

Реквизиты страхователя, передающего документы:
Регистрационный номер ПФР . . . . - . . . . - . . . . . . .
                          -------- --------- ----------------
ИНН  . . . . . . . . . . . . .  КПП . . . . . . . . . .
     -------------------------      --------------------
Наименование организации (краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                   -------------------------------------
Примечания: ____________________________________________________________

 

Наименование входящего документа

Количество документов в пакете

Анкета застрахованного лица (АДВ-1)

 

Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)

 

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)

 

Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (СЗВ-К)

 

Иные входящие документы: _____________________

 

 

Заполняется для пакета документов, сопровождаемого электронным
представлением:

 

Номер пакета документов, присвоенный страхователем . . . . .
                                                   ---------
Номер регистрации пакета в территориальном органе
ПФР                                                . . . . . /. . . . .
                                                   ---------  ---------
                                                       Номер / год

 

Исполнитель                           Подпись      Расшифровка подписи

 

Наименование должности руководителя   Подпись      Расшифровка подписи

 

Дата                                      М.П.

 

ГАРАНТ:

См. Правила и образец заполнения формы "Сопроводительная ведомость" (АДИ-5)

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                  /--------\               /------------\
Форма АДИ-5           Код по ОКУД |        |   Код по ОКПО |            |
                                  \--------/               \------------/

 

Сопроводительная ведомость

 

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

 

Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы:
Регистрационный номер ПФР __________________________________
Наименование (краткое) __________________________________
Реквизиты пакета документов, переданного страхователем (работодателем)
в ПФР:

____________________________________
Дата приема " "________________ _______ года

 

Примечания:______________________________________________________________
Исходящий номер СПУ                              __________________
Количество документов в пакете, исключая опись   __________________
Количество страниц описи                         __________________

 

Перечень передаваемых документов

 

N п/п

Страховой номер

Ф.И.О. застрахованного лица

Наименование исходящего документа

Дата получения

Подпись получателя

Дополнительные сведения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель                           Подпись     Расшифровка подписи

 

Наименование должности руководителя   Подпись     Расшифровка подписи

 

Дата                                   М.П.

 

ГАРАНТ:

См. Правила и образец заполнения формы "Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования" (СЗВ-К)

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

                                                             /------------\
Форма СЗВ-К                                     Код по ОКУД  |            |
                                                             \------------/
                    Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период 
                до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

 

Страховой номер       . . . . - . . . . - . . . . . . .                 /--------------------------\
                      -------- --------- --------------                 |      Тип формы           |
Фамилия               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     |/-\                       |
                      ---------------------------------------------     || |  исходная             |
Имя                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     |\-/                       |
                      ---------------------------------------------     |/-\                       |
Отчество              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     || |  корректирующая       |
                      ---------------------------------------------     |\-/                       |
Дата рождения ". . .". . . . . . . . . .  . . . . . года                |/-\                       |
              ------ -------------------  ---------                     || |  отменяющая           |
Территориальные условия проживания на 31.12.2001 . . . . . . . . . . .  |\-/                       |
                                                 ---------------------- |                          |
                                                                        \--------------------------/
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

 

1. Наименование организации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                           -------------------------------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Вид деятельности (код) . . . . . . . . . . . .
                       -----------------------

 

N

п/п

Начало периода

 

(дд.мм.гггт)

Конец периода

 

(дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый трудовой стаж

Выслуга лет

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(профессия или должность)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(профессия или должность)

 

2. Наименование организации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                           -------------------------------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Вид деятельности (код) . . . . . . . . . . . .
                       -----------------------

 

N п/п

Начало периода

 

(дд.мм.гггг)

Конец периода

 

(дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый трудовой стаж

Выслуга лет

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(профессия или должность)

 

 

 

 

 

 

 

(профессия или должность)

 

Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав застрахованного лица (конвертации)

 

 

Вид стажа

Лет

Месяцев

Дней

1.

Общий трудовой стаж

 

 

 

2.

Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии

Код

Лет

Месяцев

Дней

 

2.1.

Территориальные условия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2.

Особые условия труда

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3.

Выслуга лет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лист                                    Сведения представлены на листах
Наименование должности руководителя     Подпись                             Расшифровка подписи
Дата                                    М.П.

 

Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен                          Подпись застрахованного лица

 

ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации"*

 

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации 2001, N 51, ст. 4832; 2003, N 1, ст. 13; 2007, N 30, ст. 3754; 2008, N 18, ст. 1942; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 49, ст. 7037; 2012, N 50 ст. 6965; 2013, N 30, ст. 4044; N 49, ст. 6352; N 52, ст. 6986; 2014, N 11, ст. 1098; N 30, ст. 4217.