• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заявление физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader и пример ее заполнения

Приложение N 3
к приказу Федеральной налоговой службы
от 10 января 2017 г. N ММВ-7-14/4@

 

/-\         /-\              /-----------------------\
\-/штрих-код\-/       ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
   5490 1018                 \-----------------------/
                                                 /-----\
                                             Стр.|0|0|1|
                                                 \-----/
                                                                               Форма по КНД 1112525

 

                                             Заявление
             физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе
                  в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)

 

                                                                                          /-------\
                                                                    Код налогового органа | | | | |
                                                                                          \-------/

 

      /-\ 1 - поставить на учет в качестве плательщика страховых взносов
Прошу | | 2 - снять с учета в качестве плательщика страховых взносов
      \-/ 3 - поставить на учет в качестве медиатора
          4 - снять с учета в качестве медиатора

 

Фамилия
                                                                               

 

Имя
                                                                               

 

Отчество(2)
                                                                               

 

 

 

 

                                     /-----\
Настоящее заявление составлено на    | | | | страницах
                                     \-----/
                                     /-----\
с приложением копии документа(3) на  | | | | листах
                                     \-----/
---------------------------------------------------------------------------------------------------
  Достоверность и полноту сведений, указанных |    Заполняется работником налогового органа
      в настоящем заявлении, подтверждаю:     |      Сведения о представлении заявления
 /-\                                          |
 | | 1 - физическое лицо                      |
 \-/ 2 - представитель физического лица(3)    |
                                              |                                         /---\
/---------------------------------------\     | Настоящее заявление представлено (код)  | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |                                         \---/
\---------------------------------------/     |
/---------------------------------------\     |    /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     | на | | | | страницах
\---------------------------------------/     |    \-----/
/---------------------------------------\     |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |                                  /-----\
\---------------------------------------/     | с приложением копии документа на | | | | листах
  (фамилия, имя, отчество(2) представителя    |                                  \-----/
                 полностью)                   |                         /---\ /---\ /-------\
                                              | Дата представления      | | |.| | |.| | | | |
                    /-----------------------\ | заявления               \---/ \---/ \-------/
ИНН представителя(1)| | | | | | | | | | | | | |
                    \-----------------------/ |                   /-------------------------\
Номер контактного телефона                    | Зарегистрировано  | | | | | | | | | | | | | |
/---------------------------------------\     | за N              \-------------------------/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |
\---------------------------------------/     |
                        /---\ /---\ /-------\ |
Подпись ___________ Дата| | |.| | |.| | | | | |
                        \---/ \---/ \-------/ |
           Наименование документа,            | _______________________  _____________________
    подтверждающего полномочия представителя  |      Фамилия, И.О.(2)           Подпись
/---------------------------------------\     |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |
\---------------------------------------/     |
/---------------------------------------\     |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |
\---------------------------------------/     |

 

______________________________

(1) Указывается  в  отношении  физических  лиц,  имеющих документ,   подтверждающий   присвоение  ИНН
   (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными
    данными.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

 

/-\                                                                                              /-\
\-/                                                                                              \-/

 

/-\         /-\            /-----------------------\
\-/штрих-код\-/      ИНН(1)| | | | | | | | | | | | |
   5490 1025               \-----------------------/
                                                 /-----\
                                             Стр.|0|0|2|
                                                 \-----/

 

      Фамилия _________________________________________________________ И. ________ О.(2)________

 

    /-\                                                       /---\ /---\ /-------\
Пол | | 1 - мужской, 2 - женский                Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
    \-/                                                       \---/ \---/ \-------/

 

Место рождения
                                                                               
                                                                               

 

                                               /---\
Вид документа, удостоверяющего личность (код)  | | |
                                               \---/
                /-------------------------------------------------\
Серия и номер   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-------------------------------------------------/

 

Наименование органа, выдавшего документ
                                                                               
                                                                               

 

                     /-----\ /-----\                         /---\ /---\ /-------\
Код подразделения    | | | |-| | | |             Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
                     \-----/ \-----/                         \---/ \---/ \-------/
                     /-\                                                         /-----\
Наличие гражданства  | | 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства   Код страны(3) | | | |
                     \-/                                                         \-----/
                             /-\
Адрес в Российской Федерации | | 1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства)
                             \-/

 

                     /-----------\                                       /---\
Почтовый индекс      | | | | | | |                         Код региона   | | |
                     \-----------/                                       \---/
                     /-------------------------------------------------------------------\
Район                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------------------------/
                     /-------------------------------------------------------------------\
Город                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------------------------/
                     /-------------------------------------------------------------------\
Населенный пункт     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(село, поселок)      \-------------------------------------------------------------------/
                     /-------------------------------------------------------------------\
Улица                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(проспект, переулок) \-------------------------------------------------------------------/
                     /-------------------------------------------------------------------\
                     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------------------------/
                 /---------------\               /---------------\          /---------------\
Номер дома       | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | |  Номер   | | | | | | | | |
(владения)       \---------------/ (строения)    \---------------/  квартиры\---------------/

 

 

 

 

 

 

______________________________

(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН
    (свидетельство  о  постановке  на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с
    персональными данными.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) Указывается числовой код страны согласно Общероссийскому классификатору стран мира (ОКСМ).
При отсутствии у заявителя гражданства в поле "Код страны" указывается код страны, выдавшей
документ, удостоверяющий его личность.

 

       Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
       ____________________________ (подпись)            ____________________________ (дата)
/-\                                                                                              /-\
\-/                                                                                              \-/

 

/-\         /-\              /-----------------------\
\-/штрих-код\-/       ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
   5490 1032                 \-----------------------/
                                                 /-----\
                                             Стр.|0|0|3|
                                                 \-----/

 

      Фамилия _________________________________________________________ И. ________ О.(2)________

 

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для
иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина России, представившего документ,
удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской Федерации), или регистрации по
месту пребывания (при отсутствии места жительства):

 

                     /---\
Вид документа (код)  | | |
                     \---/
                /-------------------------------------------------\
Серия и номер   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-------------------------------------------------/

 

Наименование органа, выдавшего документ
                                                                               
                                                                               

 

            /---\ /---\ /-------\
Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
            \---/ \---/ \-------/

 

                                                               /---\ /---\ /-------\
Дата регистрации по адресу места жительства (места пребывания) | | |.| | |.| | | | |
                                                               \---/ \---/ \-------/

 

Адрес для взаимодействия с физическим лицом, проживающим не по адресу места жительства (места
пребывания), если заявление направлено по почте

 

                     /-----------\                                       /---\
Почтовый индекс      | | | | | | |                         Код региона   | | |
                     \-----------/                                       \---/
                     /-------------------------------------------------------------------\
Район                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------------------------/
                     /-------------------------------------------------------------------\
Город                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------------------------/
                     /-------------------------------------------------------------------\
Населенный пункт     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(село, поселок)      \-------------------------------------------------------------------/
                     /-------------------------------------------------------------------\
Улица                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(проспект, переулок) \-------------------------------------------------------------------/
                     /-------------------------------------------------------------------\
                     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------------------------/
                 /---------------\               /---------------\          /---------------\
Номер дома       | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | |  Номер   | | | | | | | | |
(владения)       \---------------/ (строения)    \---------------/  квартиры\---------------/

 

 

 

 

 

 

______________________________

(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН
    (свидетельство  о  постановке  на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с
    персональными данными.
(2) Отчество указывается при наличии.

 

       Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
       ____________________________ (подпись)            ____________________________ (дата)
/-\                                                                                              /-\
\-/                                                                                              \-/