N 1. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу

Приложение N 1
к приказу Министра обороны РФ и
Министерства здравоохранения РФ
от 18 января 2017 г. N 30/9н

 

                                                                    Форма
     Угловой штамп
медицинской организации

 

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                      о состоянии здоровья гражданина,
             проходящего альтернативную гражданскую службу

 

                                N____/_____

 

_________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 

находился по направлению военного комиссара _____________________________
_________________________________________________________________________
              (наименование субъекта Российской Федерации)

 

от "_____"_____________20___г. N________ на   медицинском    обследовании

 

в    амбулаторных/стационарных условиях     (ненужное   зачеркнуть)     в
_________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)

 

с  "_____"_____________20___г. по "____"____________20___г.

 

     Жалобы: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Анамнез: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                                                  Оборотная сторона формы

 

     Данные объективного исследования: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Результаты диагностических исследований: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Диагноз: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                   Руководитель (главный врач, заведующий)
                          медицинской организации
                                     ____________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 

                      Заведующий (начальник) отделением
                                     ____________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 

                 Врач, проводивший медицинское обследование
                                     ____________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 

М.П.

 

     Почтовый адрес медицинской организации: ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Актуальный текст документа