Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю" и "Сведения о представлении заявления"

--------------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений,    |  Заполняется работником налогового органа

     указанных в настоящем заявлении,     |     Сведения о представлении заявления

              подтверждаю:                |

/-\                                       |                                         /---\

| | 1 - плательщик                        |Настоящее заявление представлено (код)(6)| | |

\-/ 2 - представитель плательщика         |   /-----\                               \---/

/---------------------------------------\ |на | | | | страницах с приложением подтверждающих

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   \-----/                 /-----\

\---------------------------------------/ |документов или их копий на | | | | листах

/---------------------------------------\ |                           \-----/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |                       /---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Дата представления     | | |.| | |.| | | | |

\---------------------------------------/ |заявления              \---/ \---/ \-------/

(фамилия, имя, отчество(2) руководителя   |

организации либо физического лица -       |

      представителя полностью)            |

Номер контактного телефона                |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

                    /---\ /---\ /-------\ |

Подпись ______ Дата | | |.| | |.| | | | | |

                    \---/ \---/ \-------/ |

   Наименование и реквизиты документа,    |

 подтверждающего полномочия представителя |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |_______________________        _____________

\---------------------------------------/ |   Фамилия, И.О.                 Подпись