• ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заявка на получение специального разрешения на проезд крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Порядку (пункт 8)

Рекомендованный образец

 

        Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для физических лиц)

 

Исх. от ____________ N ________________
Место подачи заявления ________________
дата ________________ N _______________

 

ЗАЯВКА
на получение специального разрешения на проезд
крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства

 

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

 

 

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*

 

Маршрут движения

 

Вид перевозки (международная)

 

На срок

с

 

по

На количество поездок

 

Характеристика груза

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты

Масса

 

 

 

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

 

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

 

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

 

 

 

 

Расстояния между осями

 

Нагрузки на оси (т)

 

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

 

 

 

 

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

 

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

 

Банковские реквизиты

 

Место получения специального разрешения***

 

 

 

 

 

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

 

_____________________________

* Для владельцев транспортных средств, зарегистрированных на территории Российской Федерации.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

*** Наименование уполномоченной организации.