- Главная
- Положение Банка России от 28 декабря 2016 г. N 574-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта)
Приложение 2. Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного
страхования гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте"
Заявление
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в результате аварии
на опасном объекте (для опасного производственного объекта)
от "_____"______________20____г.
I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
1. Страхователь__________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________ ___________ _________________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя_________________________________
____________________ ________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
__________________________ _____________ ____________ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
3. Руководитель страхователя - юридического лица_________________________
(инициалы, фамилия,
должность)
_________________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте" на срок с "____"___________20____г.
по "_____"______________20____г.
/-\
Страховая премия уплачивается: единовременно | |
\-/
/-\
в рассрочку 2 платежами | |
\-/
/-\
в рассрочку 4 платежами | |
\-/
II. Сведения об опасном производственном объекте
/-\
1. Владелец: | | Владельцем является страхователь
\-/
/-\
| | Владельцем является (являются) иное лицо (иные
\-/ лица) (указать)
Владелец 1_______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________________________ ____________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________________________________ ____________ _______________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________________ ________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
__________________________ _____________ ____________ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Владелец 2_______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
_____________________________________ ___________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________________________________ ___________ ________________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________________ ________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
__________________________ _____________ ____________ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование опасного производственного объекта_______________________
_________________________________________________________________________
3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности
(далее - декларация) предусматривается:
3.1. укажите следующие сведения:
|
дата утверждения декларации |
|
|
регистрационный номер декларации |
|
|
срок действия декларации (при его установлении) |
|
|
наименование организации, разработавшей декларацию |
|
3.2. отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,
жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии
на опасном производственном объекте
/-\ /-\ /-\
| | более 3000 человек | | от 151 до 300 человек | | иное_________
\-/ \-/ \-/ (указать)
/-\ /-\
| | от 1501 до 3000 человек | | от 76 до 150 человек
\-/ \-/
/-\ /-\
| | от 301 до 1500 человек | | от 11 до 75 человек
\-/ \-/
4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то
отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный
производственный объект:
/-\
4.1. шахты угольной промышленности | |
\-/
4.2. опасный производственный объект химической, /-\
нефтехимической и нефтеперерабатывающей | |
промышленности, спецхимии \-/
/-\
4.3. сети газопотребления и газоснабжения | |
(газораспределения), в том числе межпоселковые \-/
/-\
4.4. иные опасные производственные объекты | |
\-/
5. Данные о регистрации опасного производственного объекта:
|
дата регистрации опасного производственного объекта |
|
|
регистрационный номер в государственном реестре опасного производственного объекта |
|
6. Адрес (место нахождения) опасного производственного объекта:
_______________ ___________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
___________________________ ____________________ __________ _____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
_________________________________________________________________________
7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые
обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного
объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (при
наличии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасный
производственный объект, подготовленным для регистрации опасных
производственных объектов в государственном реестре опасных
производственных объектов в соответствии с законодательством Российской
Федерации о промышленной безопасности)___________________________________
_________________________________________________________________________
8. Класс опасности опасного производственного объекта (числовое
обозначение в соответствии с картой учета опасного производственного
объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (при
наличии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасный
производственный объект, подготовленным для регистрации опасных
производственных объектов в государственном реестре опасных
производственных объектов в соответствии с законодательством Российской
Федерации о промышленной безопасности)___________________________________
9. Численность наибольшей работающей смены опасного производственного
объекта (не заполняется для опасного производственного объекта,
обладающего только одним признаком опасности - использование стационарно
установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов в метрополитенах,
канатных дорог, фуникулеров)_____________________________________________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном производственном объекте за
последние 5 лет
|
Дата аварии (инцидента) |
Дата страхового случая |
Описание |
Причина |
Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) |
Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя |
Размер страховой выплаты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся
на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
При ответе "да" приведите подробности____________________________________
_________________________________________________________________________
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте
_______________________ ________________ ________________________________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложения к заявлению:
|
N |
наименование документа |
отметка о наличии (да или нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.
Страхователь ________________________ (________________________)
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"___"______________20____Г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
|
Наименование опасного производственного объекта |
Код вида опасного производственного объекта |
Страховая сумма |
Базовая ставка |
Коэффициенты* страховых тарифов |
Страховой тариф |
Страховая премия |
|
|
К 1 |
К 2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан страховой полис обязательного страхования___________ _________
(серия) (номер)
Особые отметки______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик _______________ ___________________________
(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия
подпись) уполномоченного лица)
Адрес (место нахождения)_________________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"____"_____________20___г.
______________________________
* К 1- коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К 2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
Открыть документ в системе ГАРАНТ