Приложение

Приложение
к Указанию Банка России
от 26 января 2017 года N 4271-У
"О внесении изменений в Указание Банка России
от 27 августа 2008 года N 2060-У
"О кассовом обслуживании в учреждениях Банка России
кредитных организаций и иных юридических лиц"

"Приложение 3
к Указанию Банка России
от 27 августа 2008 года N 2060-У
"О кассовом обслуживании в учреждениях Банка России
кредитных организаций и иных юридических лиц"

	Код формы документа по ОКУД
	0402108

(наименование учреждения Банка России, БИК (при его наличии)

Заявка
на сдачу/получение денежной наличности
от "__" __________________20___ г. N _______

________________________________________________________________________

(полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации; полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации и наименование филиала; полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации и наименование и (или) номер либо иные идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса; полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации, наименование филиала и наименование и (или) номер либо иные идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса; наименование организации)

Сообщаем о сдаче/получении _________________________ денежной наличности

  (ненужное зачеркнуть) (дата)

для зачисления на счет N (1) списания со счета N (1)_________________________

(ненужное зачеркнуть)

в сумме Р _____________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в следующих номиналах(2):

Номинал банкнот (монеты)		Сумма (руб., коп.)
Банкноты
Монета

в том числе по источникам пос