• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма заявления о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной законодательством Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 01.06.2017 N 335

 

                                    ФОРМА
          заявления о выплате участнику Государственной программы        
       по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
       Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам
          его семьи ежемесячного пособия при отсутствии дохода от
           трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не
             запрещенной законодательством Российской Федерации

 

                                    Руководителю (начальнику) ___________
                                    _____________________________________
                                    (наименование территориального органа
                                      МВД России на региональном уровне)
                                    _____________________________________
                                    _____________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество(1)
                                    (полностью) участника Государственной
                                       программы по оказанию содействия
                                          добровольному переселению в
                                              Российскую Федерацию
                                      соотечественников, проживающих за
                                       рубежом(2), подающего заявление)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия
            добровольному переселению в Российскую Федерацию
     соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи
        ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой,
       предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной
               законодательством Российской Федерации

 

Регистрационный N___                               от "___"________20__г.

 

     Прошу   предоставить   мне   и   членам   моей  семьи, включенным  в
свидетельство участника Государственной  программы  (нужное подчеркнуть),
ежемесячное     пособие      при    отсутствии    дохода   от   трудовой,
предпринимательской    и     иной   деятельности,      не     запрещенной
законодательством Российской Федерации(3), в размере ____________________
_________________________________________________________(рублей).
               (сумма цифрами и прописью)

 

     О себе и о членах моей семьи, включенных в  свидетельство  участника
Государственной программы и намеренных   получать   ежемесячное  пособие,
сообщаю следующие сведения:

 

     1. Сведения об участнике Государственной программы:
     1.1. Фамилия, имя, отчество(1) (полностью) _________________________
_________________________________________________________________________
     1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________
     1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________
серия ______ N _________ когда и кем выдан ______________________________
_________________________________________________________________________
     1.4. С "_____" ________________ 20 ___ г. состою  на  учете по месту
пребывания   либо   зарегистрирован   по   месту жительства на территории
Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________
_________________________________________________________________________

 

     2. Сведения о членах   семьи   участника  Государственной программы,
намеренных получать ежемесячное пособие:

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество(1) (полностью)

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)

Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   3. Свидетельство участника Государственной программы N _________ когда
и кем выдано ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации ______________________________________
Расчетный счет __________________________________________________________
Корреспондентский счет __________________________________________________
Банковский идентификационный код ________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________
N счета _________________________________________________________________

 

     Я проинформирован о том, что ежемесячное  пособие  не  выплачивается
членам семьи участника Государственной программы, не  достигшим  возраста
18 лет, а также участнику Государственной программы и членам  его  семьи,
имеющим в соответствии с законодательством Российской Федерации право  на
пенсионное обеспечение,   либо   представившим   для   получения  пособия
поддельные или подложные документы, либо сообщившим   о   себе   заведомо
ложные или недостоверные сведения(4).

 

"____" ______________    20 ___ г.     __________________________________
    (дата подачи заявления)             (подпись заявителя проставляется
                                            в присутствии сотрудника
                                       территориального органа МВД России
                                             на региональном уровне,
                                             принимающего заявление)

 

Заявление принято к рассмотрению         "____"    ___________   20 __ г.

 

     Правильность   заполнения  заявления, а также соответствие указанных
данных сведениям, содержащимся  в  представленных   документах,   наличие
необходимых    документов    проверил,   подлинность  подписи   заявителя
подтверждаю.

 

__________________________   _____________   ____________________________
  (должность сотрудника        (подпись)          (фамилия, инициалы)
 территориального органа
МВД России на региональном
    уровне, принявшего
        документы)

 

------------------------------

(1) Отчество указывается при наличии.

(2) Далее - "Государственная программа"

(3) Далее - "ежемесячное пособие".

(4) Подпункт "г" пункта 20 Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 26, ст. 2820; 2009, N 11, ст. 1278; N27, ст. 3341; 2010, N 3, ст. 275; 2012, N 38, ст. 5074; 2013, N 28, ст. 3816; 2014, N 14, ст. 1615; N 27, ст. 3754; N 30, ст. 4288; N 51, ст. 7417; 2016, N 9, ст. 1249; N 40, ст. 5723; N 50, ст. 7077).