Приложение N 1. Форма свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 02.08.2017 N 589

 

                                  ФОРМА

 

        свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица
                       вынужденным переселенцем

 

                                                          Лицевая сторона
Угловой штамп
территориального органа
МВД России на региональном уровне

 

                             СВИДЕТЕЛЬСТВО
               о регистрации ходатайства о признании лица
                        вынужденным переселенцем
                              N ________

 

Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Число, месяц, год рождения ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства, ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Свидетельство выдано на основании решения _______________________________
_________________________________________________________________________
 (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
от "____"____________20 ____г. о регистрации ходатайства о признании лица
лица вынужденным переселенцем.
     Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его  семьи,
не   достигших   возраста   18 лет   (вносятся в свидетельство одного  из
родителей):

 

N

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Степень родства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Лицо(а), указанное(ые)  в  настоящем свидетельстве, пользуется(ются)
правами и несет(ут)  обязанности,   предусмотренные  Законом   Российской
Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-I "О вынужденных переселенцах".
     Свидетельство действительно со дня принятия территориальным  органом
МВД России на региональном уровне решения  о  регистрации  ходатайства  о
признании лица вынужденным переселенцем.

 

Подпись владельца свидетельства _________________________________________

 


Фото
30x40

 

        м.п.

 

                                    Руководитель (начальник),
                                    заместитель руководителя (начальника)
                                    территориального органа МВД России
                                    на региональном уровне
                                    _____________________________________
                                         (фамилия, инициалы, подпись)

 

                                                        Оборотная сторона

 

Дата

Содержание записи

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Защищенная полиграфическая продукция с уровнем защиты от подделки "В"