Приложение N 1. Форма заявления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
разрешений Министерства внутренних дел
Российской Федерации на право ввоза
(вывоза) наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
утвержденному приказом МВД России
от 02.08.2017 N 593

 

(Форма)

 

                                        Главное управление по контролю за
                                        оборотом наркотиков МВД России

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ*(1)

 

Прошу ___________________________________________________________________
          (указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить
             разрешение (его дата, номер); выдать дубликат разрешения
                               (его дата, номер))
МВД России на право _______________________________наркотических средств,
                              (ввоза/вывоза)
психотропных веществ и их прекурсоров.

 

1

Цель ввоза/вывоза

 

2

Страна(ы)*(2)

из которой будет осуществляться ввоз в Российскую Федерацию

 

в которую будет осуществляться вывоз из Российской Федерации

 

3

Наименование*(3) и адрес (место нахождения) заявителя, осуществляющего ввоз/вывоз, его ИНН, ОГРН (в том числе рекомендуется указывать адрес осуществления деятельности, номер контактного телефона, номер факса, адрес электронной почты)

 

4

Наименование и адрес (место нахождения) грузополучателя*(4) (в том числе рекомендуется указывать адрес места осуществления деятельности, номер контактного телефона, номер факса)

 

5

Наименование и адрес (место нахождения) импортера (в случае осуществления вывоза)

 

6

Название наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора, указанное в списке перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681

 

7

Название, под которым выпускается наркотическое средство/психотропное вещество/прекурсор

 

8

Международное непатентованное название наркотического средства/психотропного вещества, если такое имеется, либо первое название, под которым оно выпущено

 

9

Лекарственная форма наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора, если они являются лекарственными средствами

 

10

Количество наркотических средств/психотропных веществ/прекурсоров в конкретной партии

 

11

Сроки ввоза/вывоза

 

12

Вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза/вывоза, или способ отправки

 

13

Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации (таможенной границы Таможенного союза) конкретной партией наркотических средств/психотропных веществ/прекурсоров (указать пункт пропуска или таможню/таможенный пост соответственно)

 

14

Наименование и адрес (место нахождения) производителя наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора

 

15

Реквизиты лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (номер лицензии, дата ее выдачи, приложения к лицензии)*(5) (указываются в случае, если лицензия не представлена)

 

 

Разрешение прошу_________________________________________________________
                   (направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо
                        вручить моему уполномоченному представителю)
_________________________________________________________________________

 

Приложение: 1. __________________________________________________________
            2. __________________________________________________________
            3. __________________________________________________________
                                                                 и т.д.
            4. ----------------------------------------------------------

 

Всего на _____________ листах.

 

____________________________ __________________ _________________________
   (должность руководителя          (подпись)     (фамилия и инициалы)
      юридического лица)

 

                                    М.П. (при наличии печати)

 

"____"_________________ 20____ г.

 

Контактное лицо (исполнитель):_______________________________________
                                (фамилия и инициалы, номер телефона)

 

______________________________

*(1) Заявление и соответствующие документы направляются (представляются) раздельно для наркотических средств, психотропных веществ либо для их прекурсоров.

*(2) Если в контракте (договоре) предусмотрено несколько стран назначения (отправления), в графе делается запись "В соответствии с условиями контракта (договора)".

*(3) Сокращенное наименование юридического лица.

*(4) Указывается наименование и адрес (место нахождения) грузополучателя в случае наличия заключенного договора между заявителем и грузополучателем или иного документа, подтверждающего намерения сторон, в случае отсутствия договора (документа, подтверждающего намерения сторон) заявитель указывает в графе 4 свои наименование и адрес (место нахождения).

*(5) Указываются в случае, если заявителем не представлена копия лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.