Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 14 августа 2017 г. N 635 "Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с оформлением патента, его переоформлением, выдачей его дубликата или внесением изменений в сведения, содержащиеся в патенте" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата патента
Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата патента
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635
| ЦВЕТНОЕ ФОТО (30 X 40 мм) |
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи
с его:
/-\ /-\
(нужное отметить |х| или |v|):
\-/ \-/
/-\
| | утратой
\-/
/-\
| | порчей
\-/
/-----------------------------------------------------------------\
Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------\
Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------\
Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
(при наличии)
/-----------------------------------------------\
Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------/
(с указанием причины и даты изменения)
/---------------------------------------------------\
Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------/
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
/-----------------------------------------------------------\
Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
(государство, населенный пункт)
/---\ /---\ /-------\ /-\ /-\
Дата рождения: | | | | | | | | | | | Пол: | |М | |Ж
\---/ \---/ \-------/ \-/ \-/
(число) (месяц) (год)
/-----------------------------------------------\
Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------/
/-----------------------------------------\
Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------/
(вид)
/---------\ /-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
\---------/ \-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
/---------------------------------------------------------------\
кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------/
/-------------------------\ /---\ /---\ /-------\
Серия и номер | | | | | | | | | | | | | |дата выдачи| | | | | | | | | | |
миграционной карты:\-------------------------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
/-----------------------------------\
Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Срок постановки на учет с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
по месту пребывания: \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-----------------------------------\
ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
Сведения о ранее выданном патенте:
/-------------------------------------------------------\
Патент выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------/
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-----------\ /-----------------------------\
Патент: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/-----------\ /-----------------------------\
Бланк патента: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/-----------------------------------------------------\
Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений
может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых
для выдачи дубликата патента, согласен.
__________________________ ___________________
(подпись заявителя) (дата)
/---\ /---\ /-------\
Дата приема документов: | | | | | | | | | | | регистр. N:___________________
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
Документы принял:
_____________________________________________________ ___________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись)
принявшего документы)
Решение об переоформлении патента принял:
_____________________________________________________ ___________ ____________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись) (дата)
принявшего решение об переоформлении патента)
Открыть документ в системе ГАРАНТ