Приложение N 2. Протокол опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей образовательную деятельность

Приложение N 2
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

 

Рекомендуемый образец

 

                                   Протокол

  опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего

      учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей

                        образовательную деятельность

 

____________________________           "____" _________________ 20____ г.

    (место составления

          протокола)

                                      Опрос начат в _____ час. _____ мин.

                                    Опрос окончен в _____ час. _____ мин.

 

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с  обучающимися

в организации, осуществляющей образовательную деятельность

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации,

         осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,

             осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом_____________________________________,

                                          (указываются реквизиты

                                            распорядительного акта)

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии),

      председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении _____________________________________________произведен опрос

             (указать место проведения опроса)очевидца

                 несчастного случая, должностного лица

            организации, осуществляющей образовательную

                               деятельность:

_________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2) дата рождения_________________________________________________________

3) место рождения* ______________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации*_________________________________

телефон*_________________________________________________________________

5) место работы или учебы*_______________________________________________

6) должность* ___________________________________________________________

7) иные данные о личности опрашиваемого__________________________________

                                      ___________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  лиц, участвовавших в опросе: другие

                                     члены комиссии по расследованию

                                    несчастного случая с обучающимся,

                                          законные представители)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По существу несчастного случая,

     происшедшего              "______"____________________ 20______ г. с

_______________________________________________, могу сообщить следующее:

   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

               пострадавшего)

_________________________________________________________________________

   (излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,

   и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы

                           и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                _________________________________________

                                   (подпись, фамилия, имя, отчество (при

                                       наличии) опрашиваемого, дата)

                          _______________________________________________

                           (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     лица, проводившего опрос, дата)

                          _______________________________________________

                         (подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии)

                               иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

                          _______________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен________________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество (при

                                         наличии) опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух__________________________________________________

                        (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу____________________________________________________

                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

Протокол опроса составлен________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               председателя комиссии или иного лица,

                                 проводившего опрос, подпись, дата)

 

______________________________

* Заполняется при наличии таких данных.