Приложение N 3. Форма бланка свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 28.09.2017 N 741

 

ФОРМА
бланка свидетельства
о предоставлении временного убежища на территории
Российской Федерации

 

(1-я страница обложки)

 

 

Российская Федерация

 

герб Российской Федерации

 

Свидетельство

о предоставлении

временного убежища

на территории

Российской Федерации

 

 

(передний форзац)

 

 

Свидетельство о предоставлении

временного убежища является

документом, удостоверяющим личность

его владельца, и подтверждает

законность пребывания

данного лица на территории

Российской Федерации.

 

Лицо, получившее временное

убежище, не может быть

возвращено против его воли

на территорию государства своей

гражданской принадлежности

(своего прежнего обычного

местожительства).

 

Выходные данные

 

 

(страница 1)

 

 

Российская Федерация

Свидетельство

о предоставлении

временного убежища

на территории Российской Федерации

 

Свидетельство содержит 12 страниц

 

00 N 0000000

 

 

(страницы 2, 3)

 

 

Срок действия свидетельства продлен до "__" _____________ 20__ г.

 

(наименование территориального органа МВД России)

____________________________________

(подпись и фамилия должностного лица)

М.П.

 

Срок действия свидетельства продлен до "__" _____________ 20__ г.

 

(наименование территориального органа МВД России)

____________________________________

(подпись и фамилия должностного лица)

М.П.

 

Срок действия свидетельства продлен до "__" _____________ 20__ г.

 

(наименование территориального органа МВД России)

____________________________________

(подпись и фамилия должностного лица)

М.П.

00 N 0000000

 

 

(страницы 4-6)

 

Сведения о постановке на учет по месту пребывания

00 N 0000000

 

(страницы 7,8)

 

00 N 0000000

 

(страница 9)

 

 

 

Фотографии членов семьи, не достигших возраста восемнадцати лет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4 М.П.

 

 

5 М.П.

 

 

6 М.П.

 

 

 

(страница 10)

 

 

 

Фотографии членов семьи, не достигших возраста восемнадцати лет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 М.П.

 

 

2 М.П.

 

 

3 М.П.

 

 

 

(страница 11)

 

Члены семьи, не достигшие возраста восемнадцати лет

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения

Пол

Степень родства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(страница 12)

 

 

Свидетельство выдано

_______________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

Личное дело N _______________________________

____________________________________________

(подпись и фамилия должностного лица)                                               М.П.

______________________

(подпись владельца)

 

 

(задний форзац)

 

 

 

Российская Федерация

 

 

Свидетельство

о предоставлении

временного убежища

на территории Российской Федерации

 

Тип

В

Код Государства RUS

Серия и номер документа

 

00 N 0000000

 

 

Фото

35x45

мм

 

 

Фамилия

 

 

 

Имя

Отчество

 

 

Гражданство

 

 

 

Дата рождения

Место рождения

 

 

 

Пол

 

 

 

 

Дата выдачи

Действительно до

 

 

Защищенная полиграфическая продукция уровня "А"