Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности, связанной с оказанием
услуг по трудоустройству граждан
Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации

 

Форма

 

                               Заявление
                        о предоставлении лицензии

 

Соискатель лицензии:_____________________________________________________
                          (полное и сокращенное наименование,
_________________________________________________________________________
     организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
_________________________________________________________________________
с учредительными документами с указанием адреса места нахождения органа,
_________________________________________________________________________
 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
_________________________________________________________________________
  в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих
_________________________________________________________________________
   листов записи Единого государственного реестра юридических лиц
      с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
                     государственную регистрацию)
Адрес места нахождения___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации:
_________________________________________________________________________
   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации
_________________________________________________________________________
                          соискателя лицензии)
ОГРН:____________________________________________________________________
ИНН:_____________________________________________________________________
КПП:_____________________________________________________________________
Телефон: _______________________Факс:____________________________________
Реквизиты налогового
органа___________________________________________________________________
Адрес электронной почты___________________сайт___________________________
Местонахождение помещений   в субъектах  Российской Федерации,  в которых
будут оказываться услуги по трудоустройству:_____________________________
Сведения  о праве собственности   или ином законном праве на   недвижимое
имущество   (для осуществления   лицензируемой деятельности),     которое
зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Просит предоставить лицензию на осуществление:___________________________
_________________________________________________________________________
    (лицензируемый вид деятельности с указанием оказываемых услуг,
_________________________________________________________________________
            составляющих лицензируемый вид деятельности)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины:_________________________________________________________________
Просит также_____________________________________________________________
               (о направлении в электронной форме информации по
                           вопросам лицензирования)
За предоставление   недостоверных или   искаженных  сведений   соискатель
лицензии несет  ответственность     в соответствии с    законодательством
Российской Федерации
________________ ____________________
    (подпись)           (Ф.И.О.)
___________________________________ _______________ _____________________
    Наименование должности          подпись, печать   инициалы, фамилия
руководителя юридического лица       (при наличии)

 

Дата приема "____"____________201___г.    _____________/_________________
                                           Ф.И.О. должностного лица,
                                          принявшего заявление/подпись

 

Регистрационный номер________________