Приложение N 3. Сведения о занимающихся частной практикой патентных поверенных (форма по КНД 1114242)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу ФНС России
от10.10.17 N ММВ-7-14/795@

 

 

                                                                               Форма по КНД 1114242

 

_______________________________________    В налоговый орган ______________________________________
     (полное наименование органа)                             (наименование налогового органа)
                                           ________________________________________________________
                                           ________________________________________________________
                                                                   (адрес)

 

     /-------------------------\                                    /-------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | |              Код налогового органа | | | | |
     \-------------------------/                                    \-------/
     /-------------------\
ИНН  | | | | | | | | | | |
     \-------------------/
     /-----------------\
КПП  | | | | | | | | | |
     \-----------------/
______________________________________
           (адрес, телефон)

 

                     СВЕДЕНИЯ О ЗАНИМАЮЩИХСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ ПАТЕНТНЫХ ПОВЕРЕННЫХ

 

/--\
|  | 1(1) - о внесении сведений в Реестр патентных поверенных Российской Федерации
|  | 2(2) - о внесении изменений в ранее сообщенные сведения о форме осуществления деятельности
|  |         патентного поверенного
|  | 3(3) - об исключении патентного поверенного из Реестра патентных поверенных Российской Федерации
|  | 4(4) - о восстановлении регистрации патентного поверенного
\--/

 

                            1. Сведения о физическом лице

 

 

1.1.    Фамилия              _________________________________________________________________________

 

1.2.    Имя                  _________________________________________________________________________

 

1.3.    Отчество(5)          _________________________________________________________________________

 

                                             /-----------------------\
1.4.    ИНН (при наличии)                    | | | | | | | | | | | | |
                                             \-----------------------/

 

                                             /---------------------------\
1.5.    СНИЛС (при наличии)                  | | | | | | | | | | | | | | |
                                             \---------------------------/

 

             /-\
1.6.    Пол: | | 1 - мужской; 2 - женский
             \-/

 

                                             /---\ /---\ /-------\
1.7.    Дата рождения                        | | |.| | |.| | | | |
                                             \---/ \---/ \-------/

 

1.8.    Место рождения (при наличии)         _________________________________________________________

 

1.9.    Сведения о документе, удостоверяющем личность:________________________________________________
                                             /---\
1.9.1   Код вида документа                   | | |
                                             \---/

 

1.9.2.  Серия и номер _______________________________  1.9.3. Кем выдан ______________________________

 

                                             /-------------\
1.9.4   Код подразделения (при наличии)      | | | | | | | |
                                             \-------------/

 

                                             /---\ /---\ /-------\
1.9.5.  Дата выдачи                          | | |.| | |.| | | | |
                                             \---/ \---/ \-------/

 

                                  2. Сведения о патентном поверенном

 

2.1. Сведения о регистрации патентного поверенного в
Реестре патентных поверенных Российской Федерации:
                                                         /---\ /---\ /-------\
2.1.1. Дата регистрации                                  | | |.| | |.| | | | |
                                                         \---/ \---/ \-------/
2.1.2. Номер регистрации (свидетельства о регистрации)   ____________________________
                                                         ____________________________

 

2.2 Информация о форме осуществления деятельности
патентного поверенного:
/----\
|    | 1 - наличие работодателя патентного поверенного
|    | 2 - осуществление профессиональной деятельности
|    |     самостоятельно (частная практика)
|    | 3 - наличие работодателя патентного поверенного и
|    |     осуществление профессиональной деятельности
\----/     самостоятельно (частная практика)
2.3. Дата внесения в Реестр патентных поверенных          /---\ /---\ /-------\
Российской Федерации указанных в пункте 2.2 сведений      | | |.| | |.| | | | |
                                                          \---/ \---/ \-------/

 

2.4. Дата исключения патентного поверенного из Реестра    /---\ /---\ /-------\
патентных поверенных Российской Федерации                 | | |.| | |.| | | | |
                                                          \---/ \---/ \-------/

 

                                                          /---\ /---\ /-------\
2.5. Дата восстановления патентного поверенного в Реестре | | |.| | |.| | | | |
патентных поверенных Российской Федерации                 \---/ \---/ \-------/

 

 

Дата ________________ Подпись должностного лица  _______________    _____________________________
                                                    (подпись)             (И.О.(5) Фамилия)

 

______________________________

(1) Заполняются раздел 1, пункты 2.1, 2.2, 2.3.
(2) Заполняются пункты 1.1 - 1.5, 2.1, 2.2, 2.3.
(3) Заполняются пункты 1.1 - 1.5, 2.1, 2.4.
(4) Заполняются пункты 1.1 - 1.5, 2.1, 2.5.
(5) Отчество указывается при наличии.