• ДОКУМЕНТ

Приложение N 4. Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений о
предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации

 

                        (РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

 

                                 АНКЕТА
        лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
       Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении
         временного убежища на территории Российской Федерации)

 

    /------\                          Личное дело N _____________________
    | Фото |                          Дата подачи ходатайства ___________
    |      |                          Дата заполнения анкеты ____________
    |3 x 4 |
    |      |                          Время начала _____ окончания ______
    \------/
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

 

1. Фамилия ___________________________ Имя (имена) ______________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы,  используемые  наряду  с  фамилией,
именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1,  и период
их использования ________________________________________________________
3. Пол _________ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ____________________
5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) ________________
_________________________________________________________________________
6. Национальность   и   этническая   группа   (указываются   с   согласия
заявителя) ______________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ___________________
8. Гражданство (по рождению) ____________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

9. Государство настоящего гражданства ___________________________________
10. Государство и точный адрес прежнего обычного место жительства________
_________________________________________________________________________
11. В каком государстве существует  реальная  угроза  преследования,   по
каким причинам __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Образование _________________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ___________________
_________________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ___________________
_________________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем   выдан,
где находится в настоящее время _________________________________________
_________________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия ___________________________
13. Родной язык _________________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно,  читает   и
переводит со словарем, может объясниться) _______________________________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или   иную
службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

 

Место работы (службы) и его полный адрес

Должность

(специальность)

Годы работы (службы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16. Указать, какие функции  выполнял  (а)  по  последнему  месту   работы
(службы) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время _____________________________________
                                        (если да, то указать, где, кем,
                                               с какого времени)
_________________________________________________________________________
16.2. Если не работает, указать источник средств к существованию ________
_________________________________________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

17. Является ли военная или иная государственная  служба  в   государстве
гражданской   принадлежности   (прежнего   обычного      местожительства)
обязательной ____________________________________________________________
        (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял  ли  заявитель  на  военной  службе,  если   да,  то   где,
добровольно или по призыву ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17.2. Завершил ли установленный срок службы _____________________________
                                                     (да, нет)
17.3. Период службы (день, месяц, год): с _____________ по ______________
17.4. Род войск ______________________, последнее звание ________________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ______________________
_________________________________________________________________________
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие
правоохранительные органы в каких-либо государствах _____________________
_________________________________________________________________________
            (если да, то указать, где, кто, когда и за что)
19. Был ли заявитель  когда-либо  вовлечен  в  инциденты  с   применением
насилия _________________________________________________________________
      (если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию ________
_________________________________________________________________________
      (если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда ________________________________________
                                (если да, то указать характер обвинения и
_________________________________________________________________________
     вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата
                             освобождения)
_________________________________________________________________________
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные   с   осуждением
_________________________________________________________________________
      (если да, то перечислить их и по возможности, представить)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в  любой  форме
_________________________________________________________________________
   (если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в  настоящее  время)   каким-либо
психическим заболеванием ________________________________________________
                            (если да, то указать, каким заболеванием)
21.3. Проходил ли медицинское  освидетельствование  для  выявления   ВИЧ-
инфекции ________________________________________________________________
             (если да, то указать его результат и приложить документ,
                         подтверждающий его прохождение)

 

II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

22. Семейное положение __________________________________________________
                      (женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а))
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию,  имя  (имена),   отчество
(при наличии) супруга, дату и место рождения, гражданство _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства  о
заключении брака (иного документа) ______________________________________
_________________________________________________________________________
22.3. Если разведен(а), номер,  дата  и  место  выдачи    свидетельства о
расторжении брака (иного документа) _____________________________________
22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время
_________________________________________________________________________
22.5. Род занятия супруга(и) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:

 

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

Степень

родства

День, месяц, год рождения

Место

рождения

Адрес места пребывания в Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время  в  государстве  его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

Степень

родства

День, месяц, год и место рождения

Род

занятий

Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

 

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

Степень

родства

День, месяц, год и место рождения

Род

занятий

Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26.  Имеет  ли  заявитель  какие-либо  контакты  с  членами     семьи, не
находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) ______________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)
_________________________________________________________________________

 

III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

 

27. Перечислить государства и адреса, где  заявитель  проживал    более 3
месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

Период проживания с....

по.... (месяц, год)

Государство и адрес проживания

Род занятий

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28. Если за последние 10 лет  до  настоящего  обращения  с   ходатайством
заявитель выезжал  за  пределы  государства  гражданской   принадлежности
(прежнего обычного местожительства), то указать: ________________________
_________________________________________________________________________
          (период выезда, государство проживания, род занятий)

 

IV.  ПАСПОРТ  И  ИНЫЕ  ДОКУМЕНТЫ,  УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ  ЛИЧНОСТЬ,    ПРОЕЗДНЫЕ
ДОКУМЕНТЫ

 

29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет   заявитель
(паспорт,  иные  документы,  удостоверяющие   личность,       документ об
образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):

 

Наименование документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30.  Какие  документы  были  использованы  заявителем  для      выезда из
государства     гражданской     принадлежности     (прежнего     обычного
местожительства) в Российскую Федерацию:

 

Наименование

документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

Указать поддельные документы или выданные на чужое имя

Где документ находится в настоящее время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

31. Просил ли заявитель власти  государства  гражданской   принадлежности
(прежнего обычного местожительства)  выдать   заграничный   паспорт   или
проездной документ для выезда за его пределы ____________________________
                                                (если нет, то почему)
Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:

 

Наименование

документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

Где документ находится в настоящее время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

32. Была ли нужна заявителю  выездная  виза  (разрешение  на    выезд) из
государства      гражданской     принадлежности    (прежнего     обычного
местожительства) ________________________________________________________
                      (если да, то обращался ли заявитель за визой)
Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:

 

Наименование

документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

Где документ находится в настоящее время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

33. Обращался ли заявитель в дипломатические  и  консульские   учреждения
Российской Федерации за получением российской въездной визы _____________
_________________________________________________________________________
                (если не обращался, то указать причину)
_________________________________________________________________________
Если получил российскую въездную визу, то указать:

 

Наименование

документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан документ

Где документ находится в настоящее время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

34. После прибытия в  Российскую  Федерацию  обращался  ли    заявитель в
дипломатическое представительство или консульское учреждение  государства
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)  или иного
государства  для  получения  (продления  срока   действия)     каких-либо
документов (да, нет) ____________________________________________________

 

Дата обращения и в чей адрес

Наименование

документа

Когда и кем выдан (продлен)

Серия и номер документа

Срок

действия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

 

35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую   Федерацию,
начиная  с  выезда  с  места  жительства  в   государстве     гражданской
принадлежности  (прежнего  обычного  местожительства)  до      прибытия в
Российскую  Федерацию  (включая  маршрут  следования  через   государства
транзита):

 

Государство, город, населенный пункт

Каким транспортным средством следовал

Дата

выезда

Дата

прибытия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт  пропуска   через
Государственную границу Российской Федерации) ___________________________
_________________________________________________________________________
    (число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)
37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы
Российской Федерации:

 

Наименование

документа

Серия и номер

Когда, где и кем выдан

Срок действия и где документ находится в настоящее время

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

38. Где,  когда  и  в  какой  орган  государственной  власти   Российской
Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем
(о  предоставлении  политического  убежища)  в  Российской     Федерации,
результат обращения _____________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

39. Посещал  ли  заявитель  ранее,  до  подачи  ходатайства,   Российскую
Федерацию (да, нет) _____________________________________________________

 

Если посещал, то указать:

 

Период пребывания с... по ... (месяц, год)

Место пребывания

Цель пребывания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ  СТАТУСА  БЕЖЕНЦА  МЕЖДУНАРОДНЫМИ  ОРГАНИЗАЦИЯМИ  ИЛИ
ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ

 

40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем   (о
предоставлении убежища): в международные организации, в   дипломатические
представительства или консульские учреждения  Российской  Федерации   или
других государств (да, нет). Если да, то указать: _______________________
_________________________________________________________________________

 

Дата обращения (число, месяц, год)

Куда обращался

Результат

 

 

 

 

 

 

 

41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением  Верховного   Комиссара
ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) ________________________________________
_________________________________________________________________________
         (если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН)

 

Имеет   ли   заявитель    документ,     подтверждающий   это    признание
_________________________________________________________________________
   (если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где документ
_________________________________________________________________________
                     находится в настоящее время)

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

42. Указать причины, по которым  заявитель  (члены  его  семьи,   включая
несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской  принадлежности
(обычного местожительства): _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

43.  Существуют  ли  какие-либо  отдельные  причины,  по     которым дети
заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули   государство
своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)  или
не могут туда вернуться? ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

44.  Указать  политические,  религиозные,  военные   или     общественные
организации, в  которых  заявитель  состоял  в  государстве   гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях,  начиная
с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и
места деятельности) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы,
структура,   число   членов,   фамилии   лидеров   и     непосредственных
руководителей, история организации, районы действия) ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

47.  Желает  ли   заявитель   вернуться   в   государство     гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________
_________________________________________________________________________
                     (если нет, то указать причины)

 

48. Указать причины, по которым  заявитель  (члены  его  семьи,   включая
несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в  государство
гражданской принадлежности (обычного местожительства) ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан            ______________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                 ______________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

49. Получит ли  заявитель  разрешение  властей  государства   гражданской
принадлежности (обычного местожительства) на возвращение ________________
_________________________________________________________________________
                      (если нет, то указать причины)

 

50. Существует ли реальная угроза безопасности, заявителя в  случае   его
возвращения _____________________________________________________________
                          (если да, то указать причины)

 

51. В какое государство заявитель мог  бы  выехать  в  случае    отказа в
предоставлении статуса беженца  на  территории  Российской    Федерации и
почему (есть родственники  в  другом  государстве,  имеется   возможность
оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН  содействует   переезду,
иные возможности) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

52.  Нуждается  ли  заявитель  в  услугах  переводчика  при    проведении
дополнительных собеседований ____________________________________________
                                 (если да, то указать, с какого языка
                                         требуется перевод)

 

53. Адрес места  пребывания  заявителя  в  Российской  Федерации,   номер
телефона ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                          ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

Я, _____________________________________________________________________,
             (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заявляю, что все вышеизложенное  соответствует действительности и несу за
это ответственность

 

Подпись заявителя ____________________        Дата ______________________

 

Я, _____________________________________________________________________,
             (Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю  содержание
вышеизложенного.

 

Подпись заявителя ____________________        Дата ______________________

 

                         ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

 

Я, _____________________________________________________________________,
             (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заверяю, что перевел заявителю полностью содержание   вышеизложенного   с
русского на _______ язык.
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника территориального органа
МВД России, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание анкеты
и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.

 

Подпись переводчика __________________        Дата ______________________

 

                            АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА

 

_________________________________________________________________________
                   (территориальный орган МВД России,
_________________________________________________________________________
   должность, фамилия, инициалы должностного лица, заполнившего анкету)

 

Подпись должностного лица ________________     Дата _____________________

 

Дополнение к анкете на _______ листах.

 

Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:

 

Номер личного дела

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

Отношение к заявителю (степень родства)

Место нахождения личного дела