• ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Опросный лист лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений о
предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации

 

(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

 

                              ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
        лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
       Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении
         временного убежища на территории Российской Федерации)

 

                                          Личное дело N _________________
                                          Дата опроса "___"______ 20__ г.
                                          Время начала опроса ___________
                                          Время окончания опроса ________

 

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

 

1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя (имена) __________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _______________________________________________
4. Дата рождения (год, месяц, число) ____________________________________
5. Гражданство __________________________________________________________
6. Государство   прежнего   обычного   местожительства   (для   лиц   без
гражданства) ____________________________________________________________
7. Дата подачи ходатайства ______________________________________________

 

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _______
_________________________________________________________________________
2. Адрес  места   пребывания  заявителя  в  Российской Федерации,   номер
телефона ________________________________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан             _____________________________
                                                (подпись переводчика)
С моих слов записано верно                  _____________________________
                                                 (подпись заявителя)

 

В настоящем опросном листе ______ страниц.

 

                          ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

Я, _____________________________________________________________________,
               (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заявляю, что могу читать на русском  языке. С моих  слов  все  изложенное
записано верно и соответствует действительности.

 

Подпись заявителя __________________            Дата ____________________

 

Я, _____________________________________________________________________,
              (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского
на ____________________ язык. С моих слов все изложенное записано верно и
соответствует действительности.

 

Подпись заявителя ___________________           Дата ____________________

 

                         ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

 

Я, _____________________________________________________________________,
              (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заверяю, что перевел заявителю содержание опросного  листа   с   русского
на _________________ язык и с __________________ на русский язык.
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника,  проводившего   опрос,
что его ответы на заданные  вопросы  записаны  верно  и  он    согласен с
вышеизложенным.

 

Подпись переводчика ________________            Дата ____________________

 

Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего опрос
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                                               Подпись должностного лица
                                               __________________________