Приложение N 1. Заявление о выдаче (замене) паспорта по форме N 1П

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче, замене
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации

 

Заявление о выдаче (замене) паспорта по форме N 1П

 

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|      Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства внутренних        Форма N 1П  |  |
|      дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по                     |  |
|      выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих                 |  |
|      личность гражданина Российской Федерации на территории Российской                        |  |
|      Федерации                                                                                |  |
|                                                                              /----------------|  |
|         Код под-    Паспорт   номер             дата месяц год               |                |  |
|        разделения    серия                                                   |                |  |
|         ТО МВД                                                               |                |  |
|         России                                                               |                |  |
|      /-----------\ /-------\ /-----------\   /---\ /---\ /-------\           |                |  |
|      | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | |           |                |  |
|      \-----------/ \-------/ \-----------/   \---/ \---/ \-------/           |                |  |
|                                                                              |                |  |
|     /------------------------------------------------------------------------|                |  |
|Заяв-|1.       |                               |        /-\      /-\          |                |  |
|ление|Фамилия  |                               | 2. Пол | | муж. | | жен.     |                |  |
|     |         |                               |        \-/      \-/          |                |  |
|о    |---------+--------------------------------------------------------------|   место для    |  |
|выда-|Имя      |                                                              |   фотографии   |  |
|че   |---------+--------------------------------------------------------------|   35 x 45 мм   |  |
|(за- |Отчество |                                    |3. Число, месяц год      |                |  |
|мене)|         |                                    |рождения                 |                |  |
|пас- |------------------------------------------------------------------------|                |  |
|порта|4. Место рождения (по              |                                    |                |  |
|     |существовавшему                    |                                    |                |  |
|     |административно-территориальному   |                                    |                |  |
|     |делению)                           |                                    |                |  |
|     |------------------------------------------------------------------------|                |  |
|     |                                                                        |                |  |
|     |------------------------------------------------------------------------|                |  |
|     |5. Семейное положение: |         | Дата заключения брака      |         |                |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |ФИО супруга(-а)                                                   |Дата        |         |  |
|     |                                                                  |рождения    |         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения     |  |
|     |брака)                                                                                   |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |6. ФИО отца     |                                                                        |  |
|     |----------------+------------------------------------------------------------------------|  |
|     |ФИО матери      |                                                                        |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |7. Место жительства (наименование области,    |                                          |  |
|     |города, поселка, села, улицы, дом, корпус,    |                                          |  |
|     |строение, квартира)                           |                                          |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |           /-\            /-\                                                            |  |
|     |7.1. Место | | пребывания | | обращения (наименование области, города, поселка, села,    |  |
|     |           \-/            \-/                                                            |  |
|     |улицы, дом, корпус, строение, квартира)                                                  |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |7.2. Контактные данные|Телефон |     |Адрес электронной почты |                          |  |
|     |                      |        |     |(при наличии)           |                          |  |
|     |-------------------------------------+---------------------------------------------------|  |
|     |8. Состояли ли ранее в ином          |                                                   |  |
|     |гражданстве?                         |                                                   |  |
|     |/-\  /-\                             |                                                   |  |
|     || |Да| | нет. Если да, то в каком:   |                                                   |  |
|     |\-/  \-/                             |                                                   |  |
|     |                                     |                                                   |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |Основание приобретения         |                                                         |  |
|     |гражданства Российской         |                                                         |  |
|     |Федерации                      |                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |         /-\               | Дата  |              |Подпись      |                        |  |
|     |9. Прошу | | выдать паспорт| запол-|              |заявителя:   |                        |  |
|     |         \-/               | нения |              |             |                        |  |
|     |/-\                        |       |              |             |                        |  |
|     || | заменить паспорт       |       |              |             |                        |  |
|     |\-/                        |       |              |             |                        |  |
|     |-----------------------------------+--------------+-------------|                        |  |
|     |Основание выдачи (замены) |        |10. Подпись   |             |                        |  |
|     |паспорта:                 |        |удостоверяю:  |             |                        |  |
|     |-----------------------------------+-----------------------------------------------------|  |
|     |11. Предъявленный документ (в том  |Серия     |Номер      |         |Дата      |         |  |
|     |числе сведения                     |          |           |         |выдачи    |         |  |
|     |об утраченном (похищенном) паспорте|          |           |         |          |         |  |
|     |-----------------------------------+-----------------------------------------------------|  |
|     |Тип документа   |     |Кем выдан   |                                                     |  |
|     |----------------------+------------------------------------------------------------------|  |
|     |Дата принятия всех    |       |ФИО            |                     |Подпись   |         |  |
|     |документов            |       |должностного   |                     |          |         |  |
|     |                      |       |лица           |                     |          |         |  |
|     |------------------------------+-------------------------------------+----------+---------|  |
|     |Должностное лицо подразделения|                |дата      |         |Подпись   |         |  |
|     |по вопросам миграции          |                |          |         |          |         |  |
|     |-----------------------------------------------+----------+---------+----------+---------|  |
|     |Паспорт оформил (ФИО)                          |дата      |         |Подпись   |         |  |
|     |-----------------------------------------------+----------+---------+----------+---------|  |
|     |Паспорт получил (Фамилия, |                    |Дата      |         |Подпись   |         |  |
|     |имя, отчество)            |                    |          |         |          |         |  |
|     \-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|                                                                                               |  |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|      Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства внутренних        Форма N 1П  |  |
|      дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по                     |  |
|      выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих                 |  |
|      личность гражданина Российской Федерации на территории Российской                        |  |
|      Федерации                                                                                |  |
|     /-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |12. Переменил (а) ФИО и другие анкетные данные с                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |Фамилия         |                                  |Пол | /-\      /-\                   |  |
|     |                |                                  |    | | | Муж. | | Жен.              |  |
|     |                |                                  |    | \-/      \-/                   |  |
|     |----------------+------------------------------------------------------------------------|  |
|     |Имя             |                                                                        |  |
|     |----------------+------------------------------------------------------------------------|  |
|     |Отчество        |                         |Дата рождения                 |               |  |
|     |------------------------------------------+----------------------------------------------|  |
|     |Место рождения (по существовавшему        |                                              |  |
|     |административно-территориальному делению) |                                              |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |Реквизиты документа, послужившего основанием для замены паспорта |                       |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |13. Результаты проверок  |                                                               |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |14 Принятое решение      |                    |Дата | Подпись            |               |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |ФИО начальника подразделения по       |                                                  |  |
|     |вопросам миграции                     |                                                  |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |15. Поступил запрос из           |                                                       |  |
|     |(наименование подразделения)     |                                                       |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |в связи с (указать причи |                                                               |  |
|     |ну)                      |                                                               |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |16. Поступило сообщение из (наименование  |                                              |  |
|     |подразделения по вопросам миграции)       |                                              |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |об уничтожении в связи с       |                                                         |  |
|     |(указать причину)              |                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |17. Паспорт уничтожен по акту (наименование подразделения по вопросам миграции,          |  |
|     |уничтожившего паспорт)                                                                   |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |Код подразделения    Акт номер            дата  месяц год                                |  |
|     | /-----------\       /-------------\      /---\ /---\ /-------\                          |  |
|     | | | | | | | |       | | | | | | | |      | | | | | | | | | | |                          |  |
|     | \-----------/       \-------------/      \---/ \---/ \-------/                          |  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |18. Другие сведения|                                                                     |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     |-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|     |                                                                                         |  |
|     \-----------------------------------------------------------------------------------------|  |
|                                                                                               |  |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

Размер 210 х 148 мм, изготовляется на перфокарточной бумаге