Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578

 

Форма*(1)

 

         /--------------------------------------------------------------\
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
      В  |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         \--------------------------------------------------------------/
               (наименование территориального органа Фонда социального
                          страхования Российской Федерации)
         /--------------------------------------------------------------\
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
     От  |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         \--------------------------------------------------------------/
          (полное наименование организации (обособленного подразделения)
                   или Ф.И.О страхователя - физического лица)

 

      Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной
                            нетрудоспособности

 

     Прошу  в  соответствии  с  пунктом  6  Положения  об    особенностях
назначения и выплаты в 2012 - 2019 годах застрахованным лицам  страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай  временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных  выплат  в   субъектах
Российской  Федерации,  участвующих  в  реализации  пилотного    проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской  Федерации  от   21
апреля 2011 г.  N 294,  возместить  произведенные  за  счет   собственных
средств  дополнительные  расходы  на  выплату  пособия   по     временной
нетрудоспособности за первые 3 дня  (в  размере  ___________  руб.   ____
коп.),  обеспечение  которых  должно  осуществляться  за  счет    средств
межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету
Фонда социального страхования Российской Федерации.

 

Сведения о получателях пособия:

 

/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|    Начало периода временной      |    Конец периода временной    |        Сумма пособия       |Расходы на пособие за первые|
|       нетрудоспособности         |       нетрудоспособности      |  за первые 3 дня временной |      3 дня временной       |
|          (дд-мм-гггг)            |          (дд-мм-гггг)         |     нетрудоспособности,    |    нетрудоспособности,     |
|                                  |                               |    выплаченная работнику   |произведенные страхователем |
|                                  |                               |       (в руб. и коп.)      | сверх норм, установленных  |
|                                  |                               |                            |    законодательством, и    |
|                                  |                               |                            |   подлежащие возмещению    |
|                                  |                               |                            |      (в руб. и коп.)       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  1. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\  |/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |  ||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  | |
|\-----/  \-----/  \-----------/  |\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  2. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\ |/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\  |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  | ||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |  |
|\-----/  \-----/  \-----------/ |\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/  |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  3. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\  |/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |  ||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  | |
|\-----/  \-----/  \-----------/  |\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  4. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\  |/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |  ||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  | |
|\-----/  \-----/  \-----------/  |\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  5. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\  |/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |  ||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  | |
|\-----/  \-----/  \-----------/  |\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  6. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\ |/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\  |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  | ||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |  |
|\-----/  \-----/  \-----------/ |\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/  |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  7. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\ |/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\  |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  | ||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |  |
|\-----/  \-----/  \-----------/ |\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/  |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  8. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\|/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\   |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |   |
|\-----/  \-----/  \-----------/|\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/   |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    /-----------------------------------------------------\  /--\  /--\                     |
|  9. Фамилия, инициалы работника,   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |.                    |
|                                    \-----------------------------------------------------/  \--/  \--/                     |
|                                    /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                                             |
|     СНИЛС работника                |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                                             |
|                                    \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                                             |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\  /-----\  /-----------\|/-----\  /-----\  /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\   |
||  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  |   |
|\-----/  \-----/  \-----------/|\-----/  \-----/  \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/   |
|---------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------------|
                                                                   |/--------------------------\|/--------------------------\|
                                                             Итого ||  |  |  |  |  |  |. |  |  |||  |  |  |  |  |  |. |  |  ||
                                                                   |\--------------------------/|\--------------------------/|
                                                                   \---------------------------------------------------------/

 

Сведения о страхователе:

 

Регистрационный номер
                    /                    
Код подчиненности
         
ИНН/КПП
                        /                    

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------------\        /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------------/        \--------/           \--------/
               /--------------\
Офис/Квартира  |  |  |  |  |  |
               \--------------/

 

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату
пособия по временной нетрудоспособности:

 

Наименование банка:
                                               
                                               
                                               
Счет N 
/--------------\  /--------------\  /--------------\  /--------------\
|  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |
\--------------/  \--------------/  \--------------/  \--------------/
БИК
                 
Лицевой счет организации*(2)
                       
Код бюджетной классификации
                                       

 

Документы представил:
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного
подразделения)   либо   Ф.И.О.    страхователя - физического  лица   (его
уполномоченного представителя)
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

____________   _______________        М.П.
  (подпись)         (дата)       (при наличии)

 

                                    /--------------\  /--------\  /-----\  /-----\
Контактный номер телефона        +7 |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |
(с указанием кода) страхователя     \--------------/  \--------/  \-----/  \-----/
(уполномоченного представителя)

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации

 

Документы принял:
____________________________________________________ __________  ________
(должность, Ф.И.О. работника территориального органа  (подпись)   (дата)
Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

______________________________
*(1) Форма заполняется на  русском  языке  печатными  буквами   чернилами
черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной,   перьевой
ручки. Допускается применение печатающих  устройств.  Записи  не   должны
заходить  за  пределы  границ  ячеек,  предусмотренных   для     внесения
соответствующих  записей.  По  тексту  формы  отчество    указывается при
наличии.
*(2) Заполняется страхователем, у которого открыт  лицевой счет в органах
Федерального казначейства в соответствии с  бюджетным   законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.