Приложение N 1. Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24 ноября 2017 г. N 579

Форма

Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Наименование страхователя___________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя______________________ Код подчиненности__________________________

ИНН/КПП_____________/______________ ОГРН(ОГРНИП)____________________________________________________

Контактный номер телефона (с указанием кода)

страхователя (уполномоченного представителя страхователя)___________________________________________

Адрес электронной почты страхователя

(уполномоченного представителя страхователя)________________________________________________________

N п/п	Сведения о получателе пособия								Документ, удостоверяющий личность
	фамилия	имя	отчество	дата рождения	адрес регистрации	адрес места жительства (пребывания)	ИНН	СНИЛС	серия	номер	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
ИТОГО

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации			Форма листка нетрудоспособности	Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности)		Причина нетрудоспособности	Уход за больным членом семьи, возраст, родственная связь	Период нахождения в стационаре с больным ребенком	Период освобождения от работы
наименование документа	серия и номер	дата выдачи (продления)		номер	дата выдачи (формирования)
13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Дата выхода на работу	Дата регистрации документов в бюро МСЭ	Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)	Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности		Нарушение режима	Продолжительность страхового стажа
						всего	в том числе нестраховые периоды
			дата выдачи	номер
23	24	25	26	27	28	29	30

Срок действия трудового договора менее 6 месяцев	Условия исчисления пособий	Период простоя		Причитается пособие за период		Расчетный период		Сумма среднего заработка за расчетный период		Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)	Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера
		с	по	с	по	с	по	за 20___ год	за 20____год
31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42

Способ выплаты	Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет
	наименование Банка	N счета	БИК	N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
43	44	45	46	47