Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н

Форма

	УТВЕРЖДАЮ
	(руководитель Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы исполнения наказаний, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(дата)

Заявка*
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных
для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании
с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Период поставки с "___"__________20___года по "___"__________20___года

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения (таблетка, капсула или иное)	Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом	Переходящий остаток на 1 января 20___года	Потребность в лекарственном препарате				Примечание
					Общее количество лекарственного препарата	в том числе
						для начинающих лечение	для продолжающих лечение	для профилактики заражения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1

------------------------------

* - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке

------------------------------

Исполнитель ___________ _________ ____________________

            (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "____"______________20____г.