Приложение N 11. Адресный листок прибытия (рекомендуемый образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
регистрационному учету граждан Российской
Федерации по месту пребывания и по месту
жительства в пределах Российской Федерации

 

Рекомендуемый образец

 

                           АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ

 

1. Фамилия (при наличии)_________________________________________________
2. Имя (при наличии)_____________________________________________________
3. Отчество (при наличии)________________________________________________
4. Дата рождения "_____"__________________ _____г.    5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна________________________________________________
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
7. Гражданство___________________________________________________________
8. Зарегистрирован по месту: жительства/ пребывания.
                       с "____"_________________ _____г.
                       по "_____"______________ ______г.
по адресу:
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
ул._____________________________, дом__________корп._________ кв.________
9. Орган регистрационного учета:_________________________________________
_______________________________________________код_______________________
10. Документ, удостоверяющий личность: вид_______________________________
серия ___________ номер____________ выдан "_____"________________ _____г.
орган, выдавший документ_________________________________________________
___________________________________________ код__________________________
11. Откуда прибыл: страна________________________________________________
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
ул.________________________, дом_______________ корп._________ кв._______

 

                            Размер 105x145

 

                                                      (оборотная сторона)

 

12. Переехал в том же населенном пункте с:
ул. _____________________, дом___________________ корп._______ кв._______
13. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:
фамилия__________________________________________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество_________________________________________________________________
дата рождения "______"_______________ ______г. пол муж./жен.
14. Прочие причины:
____________________________________________________________
15. Документ составил "_____"_____________ _____ г.  Подпись ____________
16. Зарегистрировал "_____"_______________ ______ г. Подпись ____________

 

                       Блок машиночитаемых данных

 

                /--------------------------------------\
                |                                      |
                |                                      |
                |                                      |
                |                                      |
                |                                      |
                |                                      |
                \--------------------------------------/

 

                                Ф.И.О.

 

                          Размер 105 х 145