Приложение N 12. Адресный листок убытия (рекомендуемый образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
регистрационному учету граждан Российской
Федерации по месту пребывания и по месту
жительства в пределах Российской Федерации

 

Рекомендуемый образец

 

                           АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

 

1. Фамилия (при наличии)_________________________________________________
2. Имя (при наличии)_____________________________________________________
3. Отчество (при наличии)________________________________________________
4. Дата рождения "_____"____________ _____г.     5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна________________________________________________
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
7. Гражданство___________________________________________________________
8. Был зарегистрирован по месту: жительства/ пребывания.
                     с "____"_______________ _____г.
                     по "_____"_____________ ______г.
по адресу:
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
ул.______________________________, дом______корп.___________кв.__________
9. Орган регистрационного учета:_________________________________________
____________________________________________код__________________________
10. Документ, удостоверяющий личность: вид_______________________________
серия _____________номер______________ выдан "_____"_____________ _____г.
орган, выдавший документ_________________________________________________
_____________________________________________код_________________________
11. Куда выбыл: страна___________________________________________________
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
ул.______________________________, дом______корп.___________кв.__________

 

                              Размер 105 x 145

 

                                                      (оборотная сторона)

 

12. Откуда прибыл: страна
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
ул.______________________________, дом______корп.___________кв.__________
13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул.______________________________, дом______корп.___________кв.__________
14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения на:
фамилия__________________________________________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество_________________________________________________________________
дата рождения "_____"___________ _____г. пол муж./жен.
15. Прочие причины:
_________________________________________________________________________
16. Документ составил "____"_____________ ____г. Подпись_________________
17. Снятие с
регистрационного учета
оформил                "____"____________ ____г. Подпись_________________

 

                       Блок машиночитаемых данных

 

             /-------------------------------------------\
             |                                           |
             |                                           |
             |                                           |
             |                                           |
             |                                           |
             |                                           |
             |                                           |
             |                                           |
             \-------------------------------------------/

 

                                 Ф.И.О.

 

                           Размер 105 х 145