Приложение N 1. Форма заявления о выдаче документарной закладной или электронной закладной

Лист N___

Всего листов___

1. Заявление

2

2.1. ______________________________

(указывается наименование органа, осуществляющего государственный кадастровый учет, государственную регистрацию прав, ведение Единого государственного реестра недвижимости и предоставление сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости (далее - орган регистрации прав), принявшего заявление и прилагаемые к нему документы)

2.2. N книги учета входящих документов ______

и номер записи в этой книге _______

2.3. количество листов заявления ___________

2.4. количество прилагаемых документов ____,

в том числе оригиналов ____, копий ____, количество листов в оригиналах _____, копиях _____

2.5. подпись ______________________

2.6. дата "__"_______ ____ г.,

время ___ ч., ____ мин.

В Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии

3.1

Прошу в отношении объекта недвижимости:

Вид:

Земельный

участок

Здание

Сооружение

Помещение

Объект незавершенного строительства

Единый недвижимый комплекс

Машино-место

Иной: ____________________________

(указать вид (наименование) объекта, если он не поименован выше)

Кадастровый номер:

Адрес:

Дополнительная информация:

3.2

выдать документарную закладную в связи с ипотекой, зарегистрированной в Едином государственном реестре недвижимости

выдать электронную закладную в связи с ипотекой, зарегистрированной в Едином государственном реестре недвижимости

дата государственной регистрации ипотеки:

номер государственной регистрации ипотеки:

4

Заявитель:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, орган местного самоуправления:

полное наименование:

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Код причины постановки на учет (КПП):

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

физическое лицо (в том числе нотариус):

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

страховой номер индивидуального лицевого счета:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5

Способ представления заявления и иных документов:

Лично

в органе регистрации прав

в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр)

уполномоченному лицу органа регистрации прав при выездном приеме

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

6

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении, об отказе):

Лично

в органе регистрации прав по месту представления документов

в многофункциональном центре по месту представления документов

посредством курьерской доставки по адресу:

____________________________________________

Почтовым отправлением по адресу:

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов

По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

Также по адресу электронной почты:

(для уведомления о приостановлении, об отказе)

7

Прошу орган регистрации прав:

выдать расписку в получении документов лично:

расписка получена: _______/________

(подпись)

(Ф. И. О.)

направить уведомление о приеме данного заявления и прилагаемых к нему документов:

почтовым отправлением по адресу:

по адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

не направлять уведомление о приеме данного заявления и прилагаемых к нему документов

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___экз., на ___л.

Копия в количестве ___экз., на ___л.

Оригинал в количестве ___экз., на ___л.

Копия в количестве ___ экз., на ___л.

Оригинал в количестве ___экз., на ___л.

Копия в количестве ___экз., на ___л.

9

Примечание:

10

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях предоставления государственной услуги

11

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения

12

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону:

да

+ 7(_ _ _)__________________

нет

13

Подпись

Дата

___________

_______________________

"__"________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

___________

_______________________

"__"________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

14

Удостоверительная надпись нотариуса о свидетельствовании подлинности подписи на документе:

15

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: