Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 1 декабря 2010 г. N 2036 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 10.08.2010 N 1388 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности"" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 1 декабря 2010 г. N 2036
"О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 10.08.2010 N 1388 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности""

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Новосибирской области от 21 марта 2014 г. N 924/1 настоящий приказ признан утратившим силу

Приказываю:

1. Преамбулу приказа министерства здравоохранения Новосибирской области от 10.08.2010 N 1388 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности" изложить в следующей редакции "В целях реализации Федеральных законов от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", постановлений Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", от 13.11.2010 N 903 "О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности", во исполнение постановления Губернатора Новосибирской области от 04.05.2010 N 148 "О министерстве здравоохранения Новосибирской области" и в соответствии с приказом Росздравнадзора РФ от 10.05.2007 N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании фармацевтической деятельности",

2. Утвердить форму заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность в прилагаемой редакции.

И.о. министра

О.В. Кравченко

 

Регистрационный номер: ЛО-54-02 -__________         от__________________________

       (заполняется лицензирующим органом)

 

 

 

В Министерство здравоохранения Новосибирской области

 

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
(утв. приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 1 декабря 2010 г. N 2036)

 

О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

 

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя

 

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

 

3.

Фирменное наименование*

 

4.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

 

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

 

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

 

__*Аптека готовых лекарственных форм

 

 

 

______*розничная торговля лекарственными средствами

 

__*Аптека производственная

 

____*розничная торговля лекарственными средствами

с правом изготовления лекарственных средств

____* с правом изготовления лекарственных средств

 

__*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

 

_____* розничная торговля с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____* с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

 

__*Аптечный пункт

 

___* розничная торговля лекарственными средствами

 

__* Аптечный киоск

 

___* розничная торговля лекарственными средствами

 

__* Обособленное подразделение медицинской организации (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации, осуществляющее розничную торговлю лекарственными препаратами

 

___* розничная торговля лекарственными средствами

7.

ОГРН

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия________ N ___________

9.

ИНН

 

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения__________________

Адрес налоговой инспекции __________

___________________________________

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия _________ N ____________

12.

Контактный телефон, факс

 

13.

Адрес электронной почты

 

*нужное указать

 

в лице

 

,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

 

,

просит предоставить

 

(документ, подтверждающий полномочия)

 

 

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_____" _________ 20___ г.            Руководитель 

                                                      организации-за явителя ________________________ 

     М. П.                                                                                         ФИО, подпись             

 

Приложение N 1
к заявлению на осуществление
фармацевтической деятельности

 

Опись документов
представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

 

Настоящим удостоверяется, что

 

,

представитель

 

ФИО

 

 

соискателя лицензии (лицензиата) ___________________________________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Новосибирской области

                              наименование лицензирующего органа

принял "___"________ 20____г. за N ЛО-54-02- ___________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельность,

 

N

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление

 

 

2.

*Копии учредительных документов

 

 

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за предоставление лицензии.

 

 

4.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности.

 

 

5.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности.

 

 

6.

*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений)

 

 

7.

*Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста.

 

 

8.

* Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для медицинских организаций и их обособленных подразделений)

 

 

9

* Копию лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций и их обособленных подразделений)

 

 

10

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

 

 

 

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала

 

Документы принял:

Документы сдал соискателем лицензии (лицензиатом):

Должность работника

 

Руководителем соискателя лицензии (лицензиата)

Представителем соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N ___ от "___"________ _200_______ г.

 

Фамилия

 

Фамилия

 

Имя

 

Имя

 

Отчество

 

Отчество

 

М.П.

 

 

 

(подпись)

(подпись)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 1 декабря 2010 г. N 2036 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 10.08.2010 N 1388 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности""


Текст приказа официально опубликован не был


Приказом Министерства здравоохранения Новосибирской области от 21 марта 2014 г. N 924/1 настоящий приказ признан утратившим силу