Приложение N 6. Форма заявления на участие на добровольной основе в Эксперименте иностранных держателей регистрационных удостоверений, не имеющих представительства на территории Российской Федерации

Приложение N 6
к Методическим рекомендациям
по порядку реализации Эксперимента

Форма заявления на участие на добровольной основе в Эксперименте иностранных держателей регистрационных удостоверений, не имеющих представительства на территории Российской Федерации

Общие сведения об иностранном держателе РУ
Наименование иностранного юридического лица
Сведения о регистрации иностранного юридического лица в стране регистрации (наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика или его аналог)
Наименование и цифровой код страны регистрации в соответствии с Общим классификатором стран мира			Адрес иностранного юридического лица в стране регистрации
Фамилия, имя, отчество лица, ответственного за участие в Эксперименте, должность, контактная информация, e-mail
Сведения о ЛП, предлагаемых для участия в Эксперименте по маркировке
Номер регистрационного удостоверения	МНН	Торговое название				Торговое название Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска
Сведения о производственных площадках, на которых осуществляется выпуск готовой продукции, участвующей в Эксперименте
Адрес места осуществления деятельности	Сведения о производителе: наименование, код постановки на учет в налоговые органы	Сведения о производственной линии (тип и марка оборудования, способ нанесения маркировки)
Сведения о ввозе в Российскую Федерацию участвующих в Эксперименте ЛП
Наименование продавца	Наименование импортера	Номер регистрационного удостоверения			Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска

Дата подачи заявления о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения

"____"_____________201__г.

Заявление о государственной регистрации ЛП для медицинского применения, представил:

М.П.

____________________   ____________________________   ___________________

   (должность)                   (Ф.И.О.)                    (подпись)