Приложение 1. Доходы от источников в Российской Федерации

/-\         /-\       /-----------------------\
\-/штрих-код\-/   ИНН | | | | | | | | | | | | |
   0331 6047          \-----------------------/
                                            /-----\
                                        Стр.| | | |
                                            \-----/

 

    Фамилия ________________________________________________________________ И. ____________ О. ____________

 

                          Приложение 1. Доходы от источников в Российской Федерации

 

                     /---\                                                                                /---\
Налоговая ставка 010 | | | %                                                          Код вида дохода 020 | | |
                     \---/                                                                                \---/

 

ИНН источника выплаты дохода 030                 КПП 040                         Код по ОКТМО 050
/-----------------------\                  /-----------------\                 /---------------------\
| | | | | | | | | | | | |                  | | | | | | | | | |                 | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/                  \-----------------/                 \---------------------/

 

                              Наименование источника выплаты дохода 060
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

     Сумма дохода (руб. коп.) 070                  Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\                  /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | |                  | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/                  \-------------------------/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                     /---\                                                                                /---\
Налоговая ставка 010 | | | %                                                          Код вида дохода 020 | | |
                     \---/                                                                                \---/

 

ИНН источника выплаты дохода 030                 КПП 040                         Код по ОКТМО 050
/-----------------------\                  /-----------------\                 /---------------------\
| | | | | | | | | | | | |                  | | | | | | | | | |                 | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/                  \-----------------/                 \---------------------/

 

                              Наименование источника выплаты дохода 060
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

     Сумма дохода (руб. коп.) 070                  Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\                  /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | |                  | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/                  \-------------------------/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                     /---\                                                                                /---\
Налоговая ставка 010 | | | %                                                          Код вида дохода 020 | | |
                     \---/                                                                                \---/

 

ИНН источника выплаты дохода 030                 КПП 040                         Код по ОКТМО 050
/-----------------------\                  /-----------------\                 /---------------------\
| | | | | | | | | | | | |                  | | | | | | | | | |                 | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/                  \-----------------/                 \---------------------/

 

                              Наименование источника выплаты дохода 060
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

     Сумма дохода (руб. коп.) 070                  Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\                  /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | |                  | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/                  \-------------------------/

 

                 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
                 ____________________________ (подпись)   _____________________________ (дата)
/-\                                                                                                            /-\
\-/                                                                                                            \-/