Приложение N 6. Акт выборочной проверки (форма)

Приложение N 6
к Государственному контракту
от "___" ____________ N_____

 

 "Утверждаю"                                     "Утверждаю"
 Заказчик:                                       Поставщик:
 ___________________                             ___________________

 

____________ __________                          ____________ __________
       М.П.                                             М.П.
                                                   (при наличии)
 ...................................................................
                                                                    Форма

 

                         Акт выборочной проверки
                   (составляется в 2 (двух) экземплярах)
 ______________, поставляемых по Государственному контракту от _____ N___
 на _____________________________________________________________________
 Представлены на проверку Поставщиком "___"__________201_ г.
 г._______________                                 "___"__________201_ г.
      Нами,
      1.__________________________________
      2.__________________________________
      3.__________________________________
 Комиссионно проверены____________________
 _________________________________________________________________
 Марка, модель______________
 Страна производитель________________
 соответствуют (не соответствуют) Техническому заданию (Приложение N 2  к
 Государственному контракту от __________ N ___), в частности  заявленным
 техническим требованиям:

 

                     Таблица технических характеристик

 

N п.п.

Техническое требование

Соответствует/ не соответствует / прочее

 

Вид товара

 

 

Качество

 

 

Количество

 

 

Упаковка

 

 

Маркировка

 

 

Комплектность

 

 

Документы, передаваемые вместе с товаром

 

 

 Заключение:_____________________________________________________________
 Примечание:_____________________________________________________________

 

 Подписи проверяющих:

 

 Дата / М.П.